老年冠心病患者尿酸及頸動脈內膜中層厚度與其預后的關系*

劉軍 李宏增 高硯麗 任引剛 汪杰 劉慧

(中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院，陜西 西安 710038)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)發展而來的心血管疾病，近些年來患者日益增多，尤其老年人發生CHD的幾率呈上升趨勢，故尋找具有顯著敏感性和特異性的預后生化指標成為臨床關注焦點[1-2]。AS早期的病理改變主要累及頸動脈，因此頸動脈內膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)在臨床預測心血管疾病中占有重要地位[3]。血尿酸是嘌呤核苷的代謝中間產物，多方面研究證明其具有促動脈粥樣硬化的作用，但尿酸是獨立危險因素還是動脈粥樣硬化疾病的一個標志還存在爭議[4-5]。本研究就老年CHD患者尿酸、IMT變化與患者預后的關系進行研究，旨在為臨床治療提供思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年9月本院收治的116例CHD患者，納入標準：①滿足CHD診斷標準[6]：左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)中至少1支血管狹窄程度>50%。②心肌梗塞者滿足相關診斷標準[7]：血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標：缺血癥狀、新發生的缺血性ECG改變(新的ST-T改變或左束支傳導阻滯)、ECG病理性Q波形成、影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常、冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓。③入選前未服用降脂藥物或曾服用但已停用血膽固醇再次升高者。④年齡在60周歲以上，臨床資料完整。排除標準：①原發性心肌病、心內膜炎、重度瓣膜病。②冠狀動脈炎等可引起冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄及其他全身性免疫疾病。③2周內各種急慢性感染。④嚴重肝腎功能不全(如轉氨酶超過正常上限值的2倍；肌酐清除率<50 mL/min)。⑤惡性腫瘤。根據納入排除標準最終納入103例患者作為研究組，同時納入105例因疑似冠心病入院檢查而結果正常者作為對照組。

1.2 觀察指標 ①IMT：所有受試對象于入組后隔天清晨(血尿酸檢測標本采集后)應用美國通用GE LOGIQ7心臟彩色超聲多普勒測定，受試者取仰臥位，按常規方法測量頸動脈IMT。測定斑塊指數，即動脈硬化水平，斑塊指數為兩側頸動脈系統所有斑塊指數總和。②血尿酸：所有受試者均夜間禁食10 h，隔天清晨抽取靜脈血，應用全自動生化分析儀檢測血尿酸。③心血管事件：出院6個月內發生低血壓、惡性心律失常、心功能KillIP≥Ⅲ級、心源性死亡及再發心肌梗死。

1.3 方法 所有CHD者均進行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，采用多元Logistic回歸分析影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的危險因素。采用Pearson分析血尿酸與IMT的相關性。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 研究組中男性57例，女性46例，年齡60～80歲，平均(74.36±2.47)歲；其中穩定性心絞痛(SAP)患者30例、不穩定心絞痛(UAP)患者36例，急性心肌梗死(AMI)37例，分別作為SAP組、UAP組和AMI組。對照組中男性60例，女性45例，年齡60～78歲，平均(74.39±2.48)歲。研究組與對照組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2.2 研究組與對照組血尿酸、IMT、斑塊指數比較 研究組血尿酸水平、IMT、斑塊指數均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組血尿酸、IMT、斑塊指數比較

2.3 SAP組、UAP組、AMI組血尿酸、IMT、斑塊指數比較 血尿酸水平、IMT、斑塊指數由高到低依次為AMI組、UAP組、SAP組，兩兩比較均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 SAP組、UAP組、AMI組血尿酸、IMT、斑塊指數比較

2.4 103例CHD患者經PCI治療后心血管事件發生情況 治療后共出現42例心血管事件，包括住院期間發生低血壓15例、惡性心律失常13例、心功能KillIP≥Ⅲ級8例、心源性死亡1例及再發心肌梗死5例；心血管事件發生率為40.78%。

2.5 影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的單因素分析 不同性別、年齡、高血壓病史及糖尿病史者與患者治療后發生心血管事件無相關性(P>0.05)；BMI、病變支數、血脂、血肌酐、尿酸水平、IMT、斑塊指數異常與患者治療后發生心血管事件相關(P<0.05)，見表3。

表3 影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的單因素分析

2.6 影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的多因素分析 經非條件多因素Logistic回歸模型分析顯示，血脂、IMT、斑塊指數異常水平異常為影響患者PCI經治療后發生心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的多因素分析

2.7 IMT與血尿酸水平的相關性 相關性分析結果顯示，IMT與血尿酸水平呈正相關(P<0.05)，見表5。

表5 IMT與血尿酸水平的相關性

3 討論

有文獻報道，老年CHD患者并發心血管事件的風險遠高于普通人群[8-9]。AS是指雙側頸總動脈、頸總動脈分支及頸內動脈顱外段的管壁發生僵硬、內中膜增厚、內膜下脂質沉積、斑塊或潰瘍形成及管腔狹窄等，與CHD的發生顯著相關[10-11]。AS的成因較為復雜，近年血尿酸、IMT等在其中的作用逐漸引起國內外學者的重視[12]。

尿酸是體內通過黃嘌呤脫氫酶或黃嘌呤氧化酶降解嘌呤形成的一種代謝產物，大量臨床研究表明尿酸是引發CHD的危險因子[13-15]。高尿酸誘發和加重CHD的機制包括多方面：①通過增加體內的氧自由基，氧化修飾激活各種炎性因子誘導冠狀動脈的內膜細胞的調亡，損傷內皮細胞。②增加血液中尿酸結晶，容大量尿酸結晶沉積于動脈內壁，可刺激肥大細胞，引發血小板凝集、黏附，加重炎性反應。③高血脂癥是促進CHD的重要危險因素，膽固醇和甘油三酯的增高均可加速CHD病程。而高尿酸可促進膽固醇氧化、脂質過氧化，誘發脂質浸潤，加重血管內膜損傷，進而增加斑塊的不穩定性，加速動脈粥樣硬化發生、發展[16-18]。本研究結果發現，在老年CHD患者中存在高尿酸水平，且AMI組尿酸水平高于UAP組與SAP組(P<0.05)，進一步證實尿酸據有促進斑塊不穩定性的作用，與CHD發展密切相關。此外，本研究采用Logistics回歸分析對影響CHD經PCI治療后發生心血管事件的獨立危險因素進行研究，發現血脂和尿酸水平異常均在其中，提示通過檢測血尿酸水平可有效評估CHD患者預后。

在超聲檢查中，正常頸動脈壁呈“雙線樣”三層回聲，內膜層及外膜層均呈連續等回聲光帶，中膜層為一暗帶，兩條亮線之間的距離即為IMT[19-20]。近年來研究表明，在AS病變中IMT的改變早于斑塊的發生，并可反應AS病變程度，因此頸動脈IMT是預測CHD的獨立危險因素[21-23]。本文研究顯示，CHD患者IMT和斑塊指數均高于對照組(P<0.05)，且IMT、斑塊指數異常為影響CHD患者經PCI治療后發生心血管事件的多因素(P<0.05)。而進一步的Pearson相關性分析結果顯示，IMT與血尿酸水平呈正相關(P<0.05)，與既往研究結果一致[24]，表示隨著尿酸水平的增高，頸動脈的粥樣硬化程度也相應加重。臨床可通過綜合檢測尿酸水平及IMT，較早判斷CHD患者冠狀動脈病變程度和冠脈斑塊穩定性，為CHD的危險評估及預后提供理論依據，進而防止急性冠脈綜合征等嚴重心血管事件的發生[25]。

4 結論

老年CHD患者血尿酸水平與IMT正相關，兩者作為影響患者PCI治療后發生心血管事件的獨立危險因素，可作為臨床評估CHD患者預后的有效指標。