甲狀腺微小乳頭狀癌伴與不伴橋本甲狀腺炎的臨床病理特征的比較研究

蔣士召，竇麗麗，劉子晴

邳州東大醫(yī)院病理科，江蘇邳州 221399

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤疾病之一，對患者的日常生活、健康均造成不良危害。據(jù)統(tǒng)計顯示，近幾年甲狀腺癌患病率呈逐年升高趨勢， 我國2002年甲狀腺癌患病率為4.95%，2018年甲狀腺癌患病率增長至20.14%，且女性患病率高于男性[1]。 另外臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小乳頭狀癌患病率占比全部甲狀腺癌的50%左右。 橋本甲狀腺炎則為常見慢性甲狀腺炎癥之一，因內(nèi)部存在大量淋巴細胞浸潤情況，因而又可稱作慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[2]。 隨著目前醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，人們逐漸認識到甲狀腺癌與橋本甲狀腺炎間的關(guān)系。 該文針對2018年6月—2021年6月該院收治甲狀腺微小乳頭狀癌患者74 例作為研究對象，通過歸納患者基本資料、臨床檢驗指標等對比分析甲狀腺微小乳頭狀癌患者伴與不伴橋本甲狀腺炎的病理特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收診治療的甲狀腺微小乳頭狀癌患者74 例作為研究對象， 根據(jù)是否伴橋本甲狀腺炎進行分組。 伴橋本甲狀腺炎患者37 例，男性6 例，女性31例；年齡26～45 歲，平均年齡（32.15±1.33）歲。 不伴橋本甲狀腺炎患者37 例，男性14 例，女性23 例；年齡28～47 歲，平均年齡（38.14±1.34）歲。 所有患者及家屬均同意參與且積極配合該次研究，研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

歸納總結(jié)兩組患者性別、年齡、吸煙史等基本資料， 同時測量腫瘤直徑， 檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺蛋白抗體（TgAb）等臨床指標。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者病理特征差異，同時歸納總結(jié)影響甲狀腺微小乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 伴與不伴橋本甲狀腺炎患者基本資料、 臨床指標、病理特征對比

伴橋本甲狀腺炎患者女性占比率（83.78%）高于不伴患者（62.16%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時， 伴橋本甲狀腺炎患者年齡明顯低于不伴患者，TSH 檢測結(jié)果較高，F(xiàn)T4 水平較低， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組患者FT3 檢查結(jié)果、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 伴與不伴橋本甲狀腺炎患者基本資料、臨床指標、病理特征對比

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

該次74 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)診斷共計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者35 例，占比47.30%，分析相關(guān)因素顯示，甲狀腺微小乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者雙葉累及率、 腫瘤直徑均高于未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

續(xù)表1

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的病灶體積通常相對較小，因而利用傳統(tǒng)影像技術(shù)檢查時很容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況。 根據(jù)統(tǒng)計研究指出，甲狀腺微小乳頭狀癌患者中大多會伴有橋本甲狀腺炎，且近幾年該類合并癥的概率也在緩慢提升，成為了甲狀腺癌變臨床研究的重點課題之一。通常情況下甲狀腺微小乳頭狀癌患者中女性數(shù)量相對更多，大約為男性患者群體的3 倍[3-6]。橋本甲狀腺炎則屬于自身免疫性疾病的一種，且女性的發(fā)病率同樣高于男性， 而當兩種疾病合并出現(xiàn)時，也表現(xiàn)為女性患者群體更多的特征。同時橋本甲狀腺炎的發(fā)病群體主要集中在中青年人群內(nèi)，且近幾年的研究資料表明， 高發(fā)群體年齡正在向年輕化偏移，且伴有橋本甲狀腺炎的患者群體年齡相比于不伴人群更年輕，這也可能和橋本甲狀腺炎本身發(fā)病群體年齡逐漸偏低有著直接聯(lián)系[7-8]。

由于甲狀腺微小乳頭狀癌和橋本甲狀腺炎的病灶均是甲狀腺組織的病變，因而發(fā)病后相關(guān)甲狀腺激素的合成功能會受到明顯影響。根據(jù)臨床病理研究結(jié)果顯示，如患者為甲狀腺微小乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，則其血液中的FT4 含量相比于不伴有橋本甲狀腺炎患者更低，而TSH 的含量則相對較高[9]。 造成這一情況的原因在于橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制，其主要是由于甲狀腺組織內(nèi)淋巴細胞被異常激活，攻擊健康組織后引發(fā)的病變，因此被稱為 “自體免疫疾病”。 受到淋巴細胞影響的甲狀腺組織合成和分泌功能均會嚴重下降，此時患者即處于甲減狀態(tài)，而為了刺激機體分泌更多甲狀腺相關(guān)激素， 反饋性的TSH 便會異常增加[10]。 根據(jù)荷蘭醫(yī)學界的深入研究數(shù)據(jù)顯示，吸煙行為可以造成TPOAb、TgAb 陽性率的下降，且伴生疾病患者中具有吸煙史的比例相對更低，推測可能和伴生患者群體中男性所占比例更低有一定聯(lián)系，而利用Logistic 回歸檢驗時則將吸煙排除在影響因素之外，并未確認吸煙史和疾病伴生間存在必然的聯(lián)系[11-12]。

目前國際醫(yī)學界就橋本甲狀腺炎是否會導致微小乳頭狀癌向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的課題開展了相關(guān)研究，但仍未得出統(tǒng)一的結(jié)論，根據(jù)大數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示伴生疾病患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比于不伴生的群體更低。產(chǎn)生這一規(guī)律的原因可能是由于淋巴細胞在攻擊甲狀腺健康組織后會誘導部分基因發(fā)生異變，使得腫瘤細胞的生產(chǎn)速度受到抑制，且橋本甲狀腺炎發(fā)病后人體甲狀腺間質(zhì)部分會產(chǎn)生明顯的纖維化，而纖維化后的組織不利于腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移和擴散，因而產(chǎn)生伴生患者轉(zhuǎn)移率偏低的情況[13-14]。 但也有部分研究者提出從病理角度出發(fā)的假說，認為伴生患者群體產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率應是相對較高，這一理論的依據(jù)在于橋本甲狀腺炎發(fā)生后有較高的概率出現(xiàn)彌漫性的淋巴細胞浸潤情況，加之炎性病變會進一步加劇腫瘤細胞的活化和轉(zhuǎn)移，因而為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了更好的外部環(huán)境。 這一研究假說雖然基于理論實際，但未充分考慮甲狀腺間質(zhì)的纖維化問題，因而不具備普遍適應性，且也可能和病例研究數(shù)量有聯(lián)系[15-16]。

根據(jù)隨訪研究顯示，絕大多數(shù)橋本甲狀腺炎患者的預后效果相對較好， 其中5年內(nèi)生存率超過97%，10年內(nèi)生存率也在90%以上，而30年生存率則超過3/4。 甲狀腺乳頭狀癌本身也屬于惡化程度較低的癌癥之一，不僅病灶自身的生長速度緩慢，且對周圍健康組織的浸潤能力相對較低，因而預后效果也普遍較小。 甲狀腺微小乳頭狀癌的病灶體積相對更小，對周圍組織的浸潤功能也相對更低，極少情況會發(fā)生遠距離的轉(zhuǎn)移情況，臨床病死率低于0.5%[17-18]。 且由于病灶體積相對較小，因此采取外科手術(shù)治療后完全清除率更好保障，術(shù)后復發(fā)率也低于0.5%。 但針對甲狀腺微小乳頭狀癌患者伴生橋本甲狀腺炎是否會對其預后效果產(chǎn)生影響，目前尚未有統(tǒng)一的結(jié)論，但大多數(shù)的研究者認為伴生橋本甲狀腺炎后對其微小乳頭狀癌的生長有著一定的限制，因而對預后效果具有提升的作用。 根據(jù)病理研究結(jié)果顯示，甲狀腺微小乳頭狀癌存在明顯的惰性，而這也是導致其稱為低惡性腫瘤病變的原因之一，但臨床仍有3%～30%的患者會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且大多浸潤中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)[19]。 進一步研究表明，和伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者相比，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移群體的年齡更大， 且病灶體積相對更小，病灶本身也未出現(xiàn)累及甲狀腺雙葉的情況，因此認為年齡和患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況呈負相關(guān)。另外部分研究指出患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險和腫瘤體積相關(guān)，如病灶體積越大則轉(zhuǎn)移風險越大，而這也和絕大多數(shù)腫瘤或癌癥病變的特性一致。 因病灶體積越大，內(nèi)部新生的血管系統(tǒng)越豐富， 癌細胞所能得到的養(yǎng)分也越多，此時其表現(xiàn)出的侵襲性便越明顯，導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進一步提升。 而雙側(cè)甲狀腺葉同時出現(xiàn)癌變病灶，則相對發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率也會升高，其生物學行為活性也會相對增加。但伴生橋本甲狀腺炎后對這一規(guī)律是否會產(chǎn)生影響目前尚未確認，由上文可知炎癥有較高概率引起間質(zhì)纖維化，而纖維化組織可阻礙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此理論上伴生橋本甲狀腺炎患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會有所下降，且有利于抑制病灶體積的增加。

該次研究結(jié)果顯示，伴橋本甲狀腺炎患者女性占比率83.78%高于不伴患者， 同時，TSH 檢測結(jié)果（2.03±0.15）mIU/L 較高，F(xiàn)T4 水平（13.35±0.27）pmol/L較低（P＜0.05），同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者雙葉累及率、腫瘤直徑、TgAb 檢查結(jié)果均于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與倪美琪等[20]研究中伴橋本甲狀腺患者女性占比93.9%高于不伴患者70.0%， 同時伴橋本甲狀腺炎患者TSH 檢測結(jié)果2.04高于不伴患者1.44，F(xiàn)T4 檢測結(jié)果13.65 低于不伴患者13.89 結(jié)果相一致。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者女性患病率高，同時年齡較小，另外腫瘤直徑較大、 累計雙葉的患者更易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，應值得重點關(guān)注。