貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的近期療效及對(duì)腫瘤相關(guān)轉(zhuǎn)移基因- 1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響

米晶晶，曹鴻鑫，朱咪

榆林市第二醫(yī)院1藥學(xué)部，2腫瘤放療科，陜西 榆林 719000

結(jié)腸癌是起源于結(jié)腸黏膜上皮組織的常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，是全球腫瘤第二大死亡原因。近五十年來(lái)，50歲以下中青年的結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率均逐年升高。按照組織學(xué)類(lèi)型的不同，可將結(jié)腸癌分為腺癌、黏液腺癌以及未分化癌3類(lèi)。早期結(jié)腸癌臨床癥狀不明顯，易被漏診，病情進(jìn)展為中晚期后常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、便血等癥狀。20%～50%的患者在確診時(shí)已出現(xiàn)不同程度的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的生存和預(yù)后。現(xiàn)階段治療結(jié)腸癌多通過(guò)手術(shù)切除的方式，然而這種方式并不適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，臨床多通過(guò)5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑等一線(xiàn)化療藥物對(duì)患者進(jìn)行化療。此外，隨著靶向分子療法的不斷完善，以血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）以及表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的治療方式被證實(shí)可顯著提高轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的生存率。本研究通過(guò)比較貝伐珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑+亞葉酸鈣（FOLFOX）化療方案與FOLFOX單獨(dú)治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的近期療效、疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progression，TTP）以及不良反應(yīng)發(fā)生率，并對(duì)比兩種方案治療前后腫瘤相關(guān)轉(zhuǎn)移基因-1（metastasis-associated 1，Mta-1）以及VEGF表達(dá)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2019年9月于榆林市第二醫(yī)院進(jìn)行治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查，結(jié)合病理切片以及臨床診斷確診為轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌；存在

EGFR

基因突變；存在≥1個(gè)腫瘤病灶；治療前血常規(guī)、心電圖以及其他生化檢查均無(wú)異常；無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌、胃癌等其他惡性腫瘤疾病；心、肝、腎等重要器官功能不全；治療前接受過(guò)放療或其他方案治療；伴高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病；精神異常、阿爾茨海默病或伴有其他認(rèn)知障礙；妊娠期及哺乳期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者，按治療方案不同分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組40例。對(duì)照組采用FOLFOX化療方案，聯(lián)合組采用FOLFOX化療方案聯(lián)合貝伐珠單抗治療，兩組患者性別、年齡、原發(fā)部位、組織學(xué)分型、TNM分期以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者均接受結(jié)腸癌切除術(shù)配合經(jīng)典FOLFOX化療方案：奧沙利鉑135 mg/m靜脈滴注2 h，第1天；亞葉酸鈣200 mg/m靜脈滴注2 h，第1～3天；5-氟尿嘧啶2600 mg/m持續(xù)靜脈泵入46～48 h；以2周為1個(gè)化療周期，共持續(xù)6個(gè)化療周期。聯(lián)合組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上提前給予貝伐珠單抗5 mg/kg靜脈滴注0.5～1.0 h，第1天；以2周為1個(gè)化療周期，共持續(xù)6個(gè)化療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

①近期療效：依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將近期療效分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。其中CR為腫瘤變化情況基本消失，臨床癥狀得到改善；PR為腫瘤體積顯著縮小，且未出現(xiàn)新的腫瘤轉(zhuǎn)移及病灶；SD為腫瘤體積有所縮小，但縮小程度不足25%，但尚未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移及病灶；PD為腫瘤體積無(wú)明顯變化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病灶數(shù)量反而增多。客觀有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②TTP：隨訪(fǎng)期內(nèi)觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者從分組開(kāi)始到出現(xiàn)腫瘤客觀進(jìn)展所需的時(shí)間，其中隨訪(fǎng)結(jié)束后，疾病未進(jìn)展以及生存患者均為刪失數(shù)據(jù)。③不良反應(yīng)：密切觀察、統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者出現(xiàn)高血壓、血栓以及蛋白尿等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。④采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)腫瘤組織中Mta-1的表達(dá)，統(tǒng)計(jì)治療前后陽(yáng)性細(xì)胞百分比的變化情況。⑤采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤組織中VEGF的表達(dá)，統(tǒng)計(jì)治療前后血清VEGF水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近期療效的比較

聯(lián)合組患者客觀有效率為37.5%（15/40），與對(duì)照組的22.5%（9/40）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；聯(lián)合組患者疾病控制率為85.0%（34/40），與對(duì)照組的72.5%（29/40）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的近期療效

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者高血壓、血栓、蛋白尿發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.3 治療前后Mta- 1、VEGF表達(dá)的比較

治療前，兩組患者腫瘤組織中Mta-1陽(yáng)性細(xì)胞百分比和VEGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)ta-1陽(yáng)性細(xì)胞百分比和VEGF水平均降低（

P

＜0.05），且聯(lián)合組患者M(jìn)ta-1陽(yáng)性細(xì)胞百分比和VEGF水平均明顯低于對(duì)照組（

P

＜0.01）。（表4）

表4 治療前后兩組患者M(jìn)ta- 1、VEGF表達(dá)的比較（±s）

2.4 TTP的比較

Kaplan-Meier分析顯示，對(duì)照組患者的中位TTP為13個(gè)月（95%CI：6.895～19.105），短于聯(lián)合組患者的24個(gè)月（95%CI：20.530～27.470），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.594，

P

=0.018）。（圖1）

圖1 聯(lián)合組（ n=40）與對(duì)照組（ n=40）患者的TTP曲線(xiàn)

3 討論

全球腫瘤發(fā)病率和病死率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸癌已經(jīng)成為全球第二大腫瘤，僅次于肺癌，發(fā)病率高達(dá)10.2%，病死率為9.2%。結(jié)腸癌的早期治療方式主要為手術(shù)切除腫瘤病灶，對(duì)于晚期結(jié)腸癌而言，在一項(xiàng)對(duì)7786例結(jié)腸癌切除手術(shù)患者的調(diào)查研究中，約有10.8%的患者在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的術(shù)后發(fā)病率以及病死率均明顯高于局限性結(jié)腸癌患者。現(xiàn)階段對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的治療，主要采用5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、卡培他濱以及伊立替康等細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合西妥昔單抗、帕尼單抗以及貝伐珠單抗等生物制劑進(jìn)行化療，并在臨床實(shí)踐中效果良好，顯著改善了患者的無(wú)進(jìn)展生存期以及總生存率。基于過(guò)往研究結(jié)論，本研究對(duì)比5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑以及亞葉酸鈣聯(lián)合用藥的標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX化療方案，及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗的化療方案對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的近期療效、TTP、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及腫瘤組織中Mta-1和VEGF表達(dá)情況。

研究結(jié)果顯示，采用貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案的患者TTP更長(zhǎng)，近期療效和不良反應(yīng)發(fā)生率與單獨(dú)使用FOLFOX化療方案相比無(wú)顯著差異。最新的研究表明，貝伐珠單抗作為抗腫瘤血管生成藥物在卵巢癌、宮頸癌、肺癌等腫瘤的晚期治療中表現(xiàn)優(yōu)異，改善高血壓、出血、血栓栓塞、蛋白尿、傷口愈合延遲以及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況，顯著提高了患者的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存期。

EGFR

的突變影響腫瘤血管生成、細(xì)胞遷移、侵襲，介導(dǎo)中晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的腫瘤進(jìn)展。貝伐珠單抗通過(guò)調(diào)控其上游靶基因

VEGF

的表達(dá)，能顯著提高

EGFR

基因突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的療效。郭曦等的研究結(jié)果顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合奧沙利鉑、伊立替康以及5-氟尿嘧啶等化療藥物對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線(xiàn)治療的近期療效和疾病控制率更好，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。這與本研究結(jié)果相符，表明與FOLFOX化療方案單獨(dú)治療相比，聯(lián)合貝伐珠單抗后對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者TTP的延長(zhǎng)效果更佳，對(duì)于晚期結(jié)腸癌而言，大量新生血管生成為結(jié)腸癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移提供了條件，相比較FOLFOX單獨(dú)化療，貝伐珠單抗對(duì)VEGF表達(dá)的抑制效果更明顯，對(duì)腫瘤血管生成的抑制作用也更直接，從而抑制轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌進(jìn)展。對(duì)照組和聯(lián)合組患者近期療效無(wú)明顯差異的原因可能與本次入組的樣本量有關(guān)，每組僅有40例患者，無(wú)法體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此外，與常規(guī)化療方案相比不良反應(yīng)無(wú)明顯增加，說(shuō)明該治療方案安全可靠。Mta-1是腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)蛋白家族中的一員，與多種染色質(zhì)重塑因子和具有調(diào)節(jié)核小體可塑性的酶活性復(fù)合物作用，參與調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄活性，與腫瘤患者的多藥耐藥、不良預(yù)后、侵襲表型以及生存期有關(guān)。

Mta-1

作為近些年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的腫瘤基因，在多種腫瘤組織及腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)。在本研究中，經(jīng)貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案治療后，結(jié)腸癌組織中Mta-1陽(yáng)性細(xì)胞百分比顯著下降。Mta-1對(duì)惡性腫瘤的促進(jìn)作用，不僅通過(guò)誘導(dǎo)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同樣還激活患者體內(nèi)轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的DNA擴(kuò)增。貝伐珠單抗與FOLFOX協(xié)同作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞中DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄因子的激活以及染色體擴(kuò)增的抑制效應(yīng)更明顯，這表明與單獨(dú)使用FOLFOX化療方案相比，貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案可顯著抑制Mta-1的表達(dá)以及轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的腫瘤進(jìn)展。

VEGF是具有高度特異性的促腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞生成和分化、細(xì)胞外基質(zhì)以及腫瘤血管生成的細(xì)胞因子，與多種腫瘤的增殖、遷移、侵襲、上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。Ribatti的研究指出，VEGF在腫瘤中的表達(dá)與化療耐藥的進(jìn)展以及腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，同時(shí)還可影響患者的整體生存率。Zhou等發(fā)現(xiàn)，貝伐珠單抗與5-氟尿嘧啶聯(lián)合治療可顯著降低轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者血清VEGF的表達(dá)，并顯著改善了患者的總生存率以及無(wú)進(jìn)展生存期。本研究中，與FOLFOX單獨(dú)化療相比，貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX治療后患者腫瘤組織中VEGF的表達(dá)顯著下調(diào)，這與先前的研究結(jié)果不謀而合。貝伐珠單抗作為重組人源化藥物，也是實(shí)體惡性腫瘤常用的血管抑制劑，通過(guò)直接與VEGF受體結(jié)合，阻斷其活性，從而發(fā)揮抑制VEGF的效應(yīng)。而當(dāng)腫瘤血管生成被抑制后，新生血管不足以提供腫瘤高速增殖所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)幫助輸送化療藥物，從而延緩和限制轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌進(jìn)展。

綜上所述，貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者TTP改善更明顯，同時(shí)對(duì)腫瘤組織中Mta-1以及VEGF水平的降低效果更顯著，值得臨床推廣借鑒。然而本研究也存在一定的局限性，比如僅分析了貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX化療方案對(duì)

EGFR

突變型患者具有較好療效，但對(duì)無(wú)基因突變的患者是否同樣有效需待進(jìn)一步研究，此外，本次研究樣本量較少，后續(xù)會(huì)進(jìn)一步彌補(bǔ)缺陷，繼續(xù)深入探索。