劉彥榮，李剛，曾果

南陽市第二人民醫院1影像科，2乳腺腫瘤科，河南 南陽 473000

乳腺癌是全球內女性群體中一種高發的惡性腫瘤，具有較高的病死率。腋窩淋巴結（lymph node，LN）的轉移情況是評估乳腺癌臨床分期、手術方案制訂、綜合輔助治療方案規劃及預后評估的關鍵依據。目前臨床上以LN穿刺活檢術與前哨淋巴結活檢術作為淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）的金標準。由于活檢術屬于有創檢查，在臨床應用中具有一定的局限性，且有誘發并發癥的風險，因此無法作為常規檢查手段應用于臨床。動態增強磁共振（dynamic contrast enhancement-magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能夠對乳腺癌患者LN進行詳細觀察，具有更高的分辨率，可充分表現特征數據，量化性評估形態學與內部異質性等特征。同時DCE-MRI具有重復性良好、易于開展、無創等優勢，臨床應用范圍廣泛。本研究旨在客觀評估DCE-MRI對乳腺癌LNM的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月南陽市第二人民醫院收治的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①在南陽市第二人民醫院接受圍手術期各項檢查且后續在南陽市第二人民醫院接受手術治療的乳腺癌患者；②術前LN病理、術中LN病理等資料完整；③初次確診的女性；④年齡18～70歲。排除標準：①復發性乳腺癌；②LN病理未確診；③本次DCE-MRI檢查前有放化療史、手術史、介入治療史等；④有DCE-MRI檢查禁忌證；⑤合并其他惡性腫瘤。根據納入、排除標準，共納入96例乳腺癌患者，共涉及161個LN。96例患者，年齡38～67歲，平均（51.96±5.78）歲；腫瘤位置：左側51例，右側45例；癥狀：乳房觸及腫塊47例，乳頭凹陷21例，乳頭溢液7例，無典型癥狀21例。

1.2 檢查方法

使用德國西門子Aera 1.5T超導MRI系統進行檢查，接收線圈選用16通道乳腺專用線圈。檢查時患者采取俯臥位，雙側乳腺自然懸垂于乳腺相控陣線圈凹孔中，雙側乳腺行同時掃描。首先進行常規T1加權成像（T1 weighted imaging，T1WI）、抑脂T2加權成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列掃描，T1WI掃描參數：重復時間（repetition time，TR）為 4.8 ms，恢復時間（echo time，TE）為2.1 ms，翻轉角度為12°；抑脂T2WI掃描選用精準頻率反轉恢復模式，平均次數為2，TR為3400 ms，TE為90 ms，矩陣為348×300，回波鏈長度為19，視野范圍為260 mm×320 mm，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm。完成后行DCE-MRI，于藥物注射前平掃1次，隨后給予釓貝葡胺注射液0.1 mmol/kg，使用高壓注射器于肘靜脈行快速團注；再給予20 ml生理鹽水推注。注射完畢后以快速梯度回波序列行DCEMRI，掃描參數：TR為5 ms，TE為2.2 ms，翻轉角度為15°；平均次數為1，視野范圍為300 mm×320 mm，層厚為1 mm，矩陣為300×320。獲取圖像后傳輸至西門子E11工作站行后處理，于強化明顯的區域勾畫感興趣區域，獲取時間-信號強度曲線。

1.3 評價標準

由南陽市第二人民醫院2名高年資影像學醫師單獨閱片，意見不統一時經協商達成一致診斷結果。LNM診斷標準參照美國放射學會第5版乳腺影像報告和數據系統相關標準。具體標準：LN的最大短徑≥10 mm，縱橫比＜2，淋巴門消失，淋巴壁厚度出現不對稱增厚或融合；增強前后的差值≥30，增強后2 min（早期）內信號強度增加≥50%，增強后2 min后（延遲期）時間-信號強度曲線呈流出型即信號強度降低＞10%；符合任意一項DCE-MRI診斷為LNM。延遲期時間-信號強度曲線分型還包括：平臺型即信號強度降低或增加≤10%，漸進型即信號強度增加＞10%為無轉移標準。

1.4 研究方法

以LN病理化驗結果為金標準，將入選LN劃分為轉移組與非轉移組，對比兩組患者的臨床特征及LN的DCE-MRI特征，分析各項特征及DCEMRI與金標準間的一致性，計算各項診斷效能指標：靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，分析DCE-MRI特征對LNM的診斷價值。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計學處理。計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用

χ

檢驗；一致性以Kappa值分析，0.8＜Kappa值≤1.0為較高，0.6＜Kappa值≤0.8為中等，0.4≤Kappa值≤0.6為較低，Kappa值＜0.4為基本無一致性；診斷價值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）進行分析，AUC＞0.9為較高，0.7＜AUC≤0.9為中等，0.5≤AUC≤0.7為較低，AUC＜0.5基本無診斷價值。以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者病理分型、激素受體情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 轉移組與非轉移組患者的臨床特征[ n（%）]

2.2 DCE-MRI特征的比較

轉移組與非轉移組LN的各DCE-MRI特征比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 轉移組與非轉移組LN的DCE-MRI特征的比較

2.3 一致性與診斷效能

DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準確度為98.14%，靈敏度為98.84%，特異度為97.33%，與金標準間具有較高一致性（

P

＜0.01）；各項DCE-MRI特征中增強前后差值≥30、增強早期信號強度增加≥50診斷乳腺癌LNM與金標準間的一致性最高，為中等一致性（

P

＜0.05），增強早期信號強度增加≥50%的靈敏度最高為87.21%，增強前后差值≥30的特異度最高為84.00%，二者準確度均為85.09%。（表3）

表3 DCE-MRI對乳腺癌LNM的診斷效能及與病理診斷結果的一致性分析

2.4 ROC曲線分析

DCE-MRI對乳腺癌LNM具有較高的診斷價值（

P

＜0.05）；各項特征中增強前后差值≥30的診斷價值最高（

P

＜0.05）。（表4、圖1）

表4 不同DCE-MRI特征診斷乳腺癌LNM的ROC曲線分析

圖1 不同DCE-MRI特征診斷乳腺癌LNM的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是危害女性健康的一種常見且高發的惡性腫瘤。乳腺癌的轉移是其病情進展、不良預后以及臨床死亡的重要誘因。在乳腺癌病情進展的過程中，其解剖位置等原因使其首先侵犯LN，因此LNM也被臨床上視為乳腺癌轉移的前哨。LN是否轉移對于臨床手術方案、圍手術期輔助治療方案的制訂以及預后評估等均具有重要意義。LN病理檢查為現階段LNM診斷的金標準。但因病理檢查屬于有創檢查，在一定程度上限制了其應用范圍。

隨著MRI高分辨率表面線圈及其相關成像與后處理技術的不斷發展、完善，DCE-MRI已逐漸成為乳腺癌LNM診斷的重要醫學影像學方法。雖然DCE-MRI呈現的淋巴結形態、信號等信息能夠為LNM診斷提供較為準確的參考，但其也存在掃描野、偽影等因素的影響。因此明確DCE-MRI對乳腺癌LNM的診斷價值，對于DCE-MRI的臨床應用及乳腺癌LNM診斷均具有積極意義。LNM發生后因腫瘤細胞的侵襲式異常增殖，在DCE-MRI下可見LN出現異常增大，其最大短徑可見增大，縱橫比縮小，出現近圓形、圓形的外形改變，因此這一特征可作為LNM的一項診斷特征。淋巴門在腫瘤侵襲性生長的過程中逐漸消失，通過DCE-MRI可進行詳細觀察。出現LNM轉移灶后淋巴壁的厚度可見不對稱增厚或融合，無LNM病灶則通常不會出現這一異常改變。在MRI的DCE模式下增強前后差值與LNM的發生具有相關性，其差值越大則LNM的發生率也越高。出現LNM后可見血流異常豐富，而腫瘤細胞侵襲處的LN為實質，因此出現不均勻強化、環形強化等表現。延遲期時間-信號強度曲線可分為流出型、平臺型與漸進型，當LNM病灶內部出現壞死、腫瘤細胞過度凋亡新生等變化時，其曲線多呈現為流出型。上述多特征單獨應用時易發生假陽性、假陰性等，通過綜合觀察評估多項DCE-MRI特征后，可發揮相關校正的優勢，從而有效提高DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準確度。

本次研究結果表明，兩組患者病理分型、激素受體情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。提示通過常規臨床特征分析難以明確LN是否出現轉移病灶。轉移與非轉移LN的各DCE-MRI特征均具有差異，提示LNM在DCE-MRI下可見較為明顯的特征表現。DCE-MRI診斷乳腺癌LNM的準確度為98.14%，靈敏度為98.84%，特異度為97.33%，與金標準間具有較高一致性（

P

＜0.01），提示DCE-MRI在乳腺癌LNM診斷方面具有較高的準確度，診斷效能良好。經ROC曲線分析可知，DCE-MRI對乳腺癌LNM具有較高診斷價值。本次研究結果還提示在DCE-MRI的諸多特征中增強前后差值≥30、增強早期信號強度增加≥50%對乳腺癌LNM的診斷具有更高的應用價值。

綜上所述，DCE-MRI對乳腺癌LNM具有較高診斷價值，各項特征中增強前后差值≥30、增強早期信號強度增加≥50%的應用價值更高。