三種手術(shù)方式在老年高血壓性腦出血中的效果觀察

趙偉 李江 孫宗浩 孟憲團(tuán)

摘 ?要：目的 ?探討三種手術(shù)方式在老年高血壓性腦出血中的治療效果。方法 ?收集銅山區(qū)人民醫(yī)院2017年10月～2020年10月收治的66例老年性高血壓性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C三組，A組14例患者接受微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)治療，B組28例患者接受小骨窗血腫清除術(shù)治療，C組24例患者接受開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，比較各組患者的臨床特點(diǎn)、治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 ?C組治療總有效率高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組治療有效率高于A組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組總并發(fā)癥發(fā)生率略高于B組，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;C組血腫清除率高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組和B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組日常生活功能水平量表（ADL）評分高于B組及C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組ADL評分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?針對老年高血壓性腦出血患者，采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療效果最好，但是并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后日常生活功能評分較低，微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)雖然療效最低，但是并發(fā)癥發(fā)生率和日常生活功能評分比小骨窗血腫清除術(shù)方式更優(yōu)，這三種治療方式各有優(yōu)勢，需要根據(jù)根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇合適的治療方法。

關(guān)鍵詞：老年高血壓性腦出血;微創(chuàng)置管血腫清除術(shù);小骨窗血腫清除術(shù);開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)

中圖分類號：R651.1 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0038-03

高血壓性腦出血是高血壓患者最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、殘死率高的特點(diǎn)，一旦治療不及時(shí)則可嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。近年來隨著我國老年人口數(shù)量的持續(xù)增長、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變使得老年高血壓性腦出血的發(fā)生率逐年增長，目前臨床上對存在較大血腫患者或進(jìn)行性惡化腦出血患者主要通過手術(shù)方式清除血腫，但不同術(shù)式適應(yīng)范圍及取得的治療效果常存在明顯差異[2]。本研究收集66例老年高血壓性腦出血患者的臨床資料，探討微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)和開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的治療效果。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

收集銅山區(qū)人民醫(yī)院2017年10月～2020年10月收治的66例老年高血壓性腦出血患者的臨床資料。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為A組14例患者接受微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)治療，B組28例患者接受小骨窗血腫清除術(shù)治療，C組24例患者接受開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療。A組女4例，男10例，年齡54～83歲，平均年齡（68.42±4.73）歲;出血量35～66 mL，平均出血量（53.21±4.33）mL;術(shù)前格拉斯格（GCS）評分5～14分，平均評分（8.31±1.26）分;B組女10例，男18例，年齡62～76歲，平均年齡（67.55±4.23）歲;出血量47～97 mL，平均出血量（55.56±4.28）mL;術(shù)前GCS評分7～12分，平均評分（8.27±1.35）分;C組女9例，男15例，年齡62～73歲，平均年齡（67.34±4.15）歲;出血量40～79 mL，平均出血量（54.62±4.12）mL;術(shù)前GCS評分5～10分，平均評分（7.96±1.22）分。兩組患者性別、年齡、出血量及GCS評分等一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者均簽署入組同意書，獲得銅山區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診;②臨床資料完整;③出血量在30 mL以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形、動脈瘤、腦腫瘤繼發(fā)出血、顱腦外傷者;②手術(shù)禁忌證。

1.3 ?方法

A組患者接受微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)。患者全麻插管成功后，仰臥位，據(jù)術(shù)前CT定位穿刺點(diǎn)，標(biāo)出標(biāo)志線、標(biāo)記點(diǎn)、切口位置。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中以定位點(diǎn)為中心，切開頭皮及皮下組織，牽開，顱骨鉆孔，止血，十字切開硬腦膜，以術(shù)前定位設(shè)計(jì)方向置入引流管，置入深度結(jié)合患者血腫形態(tài)，拔出導(dǎo)絲，見暗血性液體流出，緩緩抽出部分暗血性液體及血凝塊，固定引流管并連接引流裝置，縫合頭皮，包扎。術(shù)后結(jié)合尿激酶液化術(shù)促進(jìn)殘余血腫排出。

B組患者接受小骨窗血腫清除術(shù)。患者仰臥位，全麻插管成功后，頭偏向健側(cè)，適當(dāng)墊高患側(cè)肩部，標(biāo)出切口位置，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中取右額顳頂馬蹄形切口20 cm，依次切開頭皮、皮下組織、顳肌，止血后掀起皮肌瓣，顱骨鉆孔，去除骨瓣5 cm×6 cm，懸吊硬膜并十字剪開。置顯微鏡，據(jù)血腫最近處皮質(zhì)造瘺，進(jìn)入血腫腔，清除額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)血腫，創(chuàng)面滲血，弱電凝下徹底止血，溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，無活動性出血，明膠海綿覆蓋創(chuàng)面。硬腦膜復(fù)位，人工硬腦膜修補(bǔ)缺損處，硬膜下置引流管一根。骨瓣復(fù)位，顱骨連接片固定。縫合顳肌，頭皮下置引流管一根，分層縫合頭皮，包扎，術(shù)畢。

C組患者接受開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。患者仰臥位，全麻插管成功后，頭適當(dāng)偏向健側(cè)，適當(dāng)墊高患側(cè)肩部，標(biāo)出切口位置，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中取右額顳頂?shù)箚柼柷锌?5 cm，依次切開頭皮、皮下組織、顳肌，止血后掀起皮肌瓣，顱骨鉆孔，去骨瓣10 cm×13 cm，懸吊硬膜并十字剪開。置顯微鏡，據(jù)血腫最近處皮質(zhì)造瘺，進(jìn)入血腫腔，清除額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)血腫，弱電凝下徹底止血。查無活動性出血，明膠海綿覆蓋創(chuàng)面，血腫腔置入引流管一根。硬腦膜復(fù)位，人工硬腦膜修補(bǔ)缺損處，硬膜外置引流管一根，縫合顳肌，分層縫合頭皮，包扎，術(shù)畢。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①臨床療效。治療后隨訪6個月，記錄患者療程療效。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）減分率進(jìn)行評價(jià)，顯效：NIHSS減分率在90%以上，生活可自理;有效：NIHSS減分率在30%～90%，生活不能自理;無效：NIHSS減分率在30%以內(nèi)或患者死亡;總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血）情況、術(shù)后再出血率及血腫清除率。③術(shù)后適應(yīng)能力。并采用日常生活功能水平量表（ADL）評價(jià)患者術(shù)后適應(yīng)能力，滿分100分，得分越高說明適應(yīng)能力越強(qiáng)[3]。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，組間比較使用F檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?治療總有效率

C組治療總有效率高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組治療有效率高于A組，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.985，P =0.321）。見表1。

2.2 ?一般情況比較

A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組總并發(fā)癥發(fā)生率略高于B組，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;C組血腫清除率高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A組和B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組日常生活功能水平量表（ADL）評分高于B組及C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組ADL評分高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 ?討論

高血壓性腦出血是腦血管疾病中的常見類型，主要因長期高血壓、腦動脈粥樣硬化斑塊形成、血管壁脆性增加最終導(dǎo)致血管破裂出血所致，發(fā)生率占急性腦血管病的10%～30%[4-5]。目前臨床上對存在較大血腫患者或進(jìn)行性惡化腦出血患者常通過手術(shù)方式清除血腫，抑制病情進(jìn)展。微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)可在CT定位下明確定位點(diǎn)，無需暴露腦組織，可有效避免術(shù)中損傷大腦內(nèi)重要血管及功能皮質(zhì)區(qū)，操作簡單、創(chuàng)傷性小、出現(xiàn)并發(fā)癥情況也較少，但血腫清除常不徹底，適合于病情平穩(wěn)、無腦疝患者，對高齡、體質(zhì)欠佳的患者更有優(yōu)勢[6]。小骨窗血腫清除術(shù)是在顯微鏡直視下清除血腫，有助于保護(hù)腦組織，更有利于清除血腫，在一定程度上可彌補(bǔ)微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)的不足[4]。開顱血腫清除術(shù)可快速清除血腫，解除腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，去骨瓣減壓術(shù)有助于患者平穩(wěn)度過術(shù)后水腫期，改善局部血流灌注，兩者聯(lián)合應(yīng)用可更加徹底的清除血腫，有效解除腦組織壓迫狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能損傷，但是此方法對患者的傷害較大，不利于其日常生活功能的恢復(fù)[5]。本研究果表明，C組治療總有效率高于A組與B組，B組治療有效率高于A組;A組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于B組及C組，C組總并發(fā)癥發(fā)生率略高于B組;三組術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組血腫清除率顯著高于A組與B組;A組ADL評分高于B組及C組，且B組高于C組。本研究存在一定的不足，收集的病例數(shù)較少，說服性有待加強(qiáng)，接下來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來進(jìn)行深入研究。

綜上所述，針對老年高血壓性腦出血患者，采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療效果最好，但是并發(fā)癥發(fā)生率較高，且術(shù)后日常生活功能評分較低，微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)雖然療效最低，但是并發(fā)癥發(fā)生率和日常生活功能評分比小骨窗血腫清除術(shù)方式更優(yōu)，此三種治療方式各有優(yōu)勢，需要根據(jù)根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇合適的治療方法。

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