郭洪亮，徐道劍，聶寒秋，周 龍，張 陽，李皖生，牟永華

1.臺州市立醫院急診醫學科，浙江 臺州 318000；2.臺州市立醫院肝膽外科，浙江 臺州 318000；3.臺州市立醫院血管外科，浙江 臺州 318000

創傷失血性休克是創傷早期死亡的主要原因，占死亡病例的30%～40%[1]。下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)損傷不常見,大部分患者死于創傷現場，送至手術室患者的病死率仍在31%～51%，并且有一半在24h內死于大出血和多器官功能衰竭[2]。復蘇性主動脈球囊阻斷(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)的早期應用能快速有效止血、保護重要臟器灌注，為搶救爭取時間[3]。嚴重腹部創傷、腹膜后血腫、腹內腸系膜及腸道的水腫腫脹，導致腹內壓升高，嚴重者可致腹腔間隙綜合征，早期行腹腔開放減壓對穩定血流動力學及內環境至關重要[4]。

本例患者因道路交通傷到達急診搶救室，血流動力學不穩定，經急診科初步評估及處理后，立即行腹部增強CT明確為“IVC損傷出血導致失血性休克”的嚴重創傷。予主動脈球囊阻斷術后，剖腹探查IVC，行IVC縫扎止血后，采取暫時性腹腔開放；術后經連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)及呼吸機輔助呼吸等治療后，二次腹腔探查術出現關腹困難，予橫結腸曠置術。經創傷團隊的積極搶救，成功救治。

臨床資料

1一般資料患者女性，74歲，既往有高血壓病及甲狀腺功能減退癥病史。因“交通事故致意識不清0.5h”送至筆者醫院急診搶救室。患者于路上行走時被汽車撞擊腰部倒地致神志不清，伴后枕部少量出血。急診搶救室體格檢查：血壓69/37mmHg，心率111次/min，呼吸26次/min，血氧飽和度93%，體溫36.4℃；格拉斯哥昏迷評分(GCS)6分；右枕部見2cm頭皮裂傷，少量滲血；雙側瞳孔等大等圓，約3mm，雙側對光反射靈敏；右側胸壁可觸及骨擦感，未觸及皮下氣腫，雙肺呼吸音對稱；心音清晰，心律齊，未聞及雜音；腹軟；骨盆兜固定，四肢無畸形，全身可見多處皮膚挫傷。輔助檢查：頭顱頸椎胸部CT平掃提示：右側頂部蛛網膜下腔出血，硬膜下血腫待排；頸椎退行性變；右側第8～11肋骨多發骨折，左側第11肋骨骨折。全腹部增強CT提示：右腎包膜下血腫；IVC破裂出血；兩側腰大肌挫傷伴血腫形成；左側腰椎旁血管、腸系膜血管破裂出血；左側髖臼、骶骨骨折；L4椎體爆裂骨折，L2右側橫突、L3～5兩側橫突多發骨折(圖1)。

圖1 a、b.腹部增強CT示右腎包膜下血腫、下腔靜脈破裂出血

初步診斷：多發傷(ISS 50分)：(1)頭部損傷：創傷性蛛網膜下出血(AIS 3)、腦挫裂傷(AIS 3)；(2)胸部創傷：雙側肋骨骨折(右側第8～11肋骨折，左側第11肋骨折，AIS 3)；(3)腹部閉合性損傷：創傷性下腔靜脈破裂(AIS 4)，創傷性腰、腸系膜血管破裂(AIS 3)，腎挫裂傷伴腎包膜積血(AIS 2)，腰大肌挫傷伴血腫，L4椎體爆裂骨折(AIS 3)；(4)四肢與骨盆：多發性骨盆骨折(AIS 4)；(5)體表損傷：全身多處皮膚挫裂傷(AIS 1)；(6)損傷并發癥：創傷失血性休克。

2治療及結果患者到達急診搶救室后，立即進行初步評估及處理，先后建立3條靜脈通道,加溫加壓補液輸血、去甲腎上腺素針微泵[最大用量0.5μg/(kg·min)]維持抗休克,氨甲環酸針1g靜脈滴注10min，然后追加氨甲環酸針1g微泵維持8h，留取血標本,申請紅細胞懸液及血漿,頸托固定,氣管插管,機械通氣,床旁超聲FAST評估(陰性)。急診行頭顱、頸椎、胸部CT平掃及全腹部增強CT。

CT檢查后立即送手術室。急診行“經皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術、右股靜脈穿刺行右髂靜脈及IVC造影、IVC縫扎術、腸系膜血管破裂修補術、脾破裂修補術、暫時性腹腔開放術”。具體手術過程如下：左側股動脈經皮穿刺6f穿刺鞘，5f豬尾導管至腹主動脈造影，確認雙側腎動脈位置。換10f動脈穿刺鞘，40mmCODA球囊(美國，COOK公司)置于腎動脈下方即主動脈Ⅲ區，用生理鹽水與碘克沙醇注射液(320mg/mL，中國恒瑞醫藥)1∶1混合，透視下充盈球囊進行腹主動脈阻斷，阻斷后血流動力學很快趨于穩定，去甲腎上腺素針微泵從最高0.5μg/(kg·min)逐漸減量直至停用。在右側腹股溝5f穿刺鞘穿刺股靜脈，行IVC造影，顯示IVC破裂出血，假性血管瘤形成，嘗試介入下導絲通過破裂口擬進行覆膜支架置入修補術，但導絲無法通過IVC破裂處，創傷救治團隊果斷轉開腹探查手術，直接探查后腹膜IVC出血部位。術中見腎靜脈下方4cm至IVC與髂總靜脈接口處基本毀損(圖2)，無法重建，決定行IVC縫扎，止血效果滿意。縫扎后再行右股靜脈插管髂靜脈造影提示右髂股靜脈通過盆腔大量側支與生殖靜脈回流入左腎靜脈(圖3)。從腹主動脈球囊阻斷至完成下腔靜脈縫扎術用時50min。完成下腔靜脈縫扎止血后撤離腹主動脈球囊，探查腹腔，進行腸系膜血管破裂修補術及脾破裂(約1cm)修補術。考慮后腹膜血腫及后續出現腹腔水腫致腹腔間隔室綜合征可能性大，決定行暫時性腹腔開放術。剖腹探查術畢，立即行骨盆骨折閉合復位外固定支架固定術。急診搶救室及術中共輸注纖維蛋白原針2g，凝血酶原復合物針800iu，懸浮紅細胞18U，血漿3 820mL，血小板10U。主動脈球囊阻斷后，手術過程中血流動力學基本維持穩定。

圖2 腎靜脈水平下方下腔靜脈挫裂傷，毀損

圖3 下腔靜脈縫扎后髂靜脈造影提示右髂股靜脈通過盆腔大量側支與生殖靜脈回流入左腎靜脈

術畢返回急診監護室行呼吸機輔助呼吸、CRRT，予哌拉西林他唑巴坦針(哌拉西林4.0g與他唑巴坦0.5g，美國惠氏公司，4.5g 1次/8h)靜滴抗感染治療。傷后第4天病情穩定后CRRT下機，第6天再次“腹腔探查術、橫結腸系膜血腫清除術、橫結腸曠置術”。第9天呼吸機脫機拔管，第12天患者病情穩定，予低分子肝素鈉注射液0.2mL 每天1次抗凝。第17天復查頭顱CT提示顱內出現新的出血灶，予停用抗凝藥物。傷后2個月下肢水腫消退，傷后4個月能維持坐位(圖4)，自行進食，繼續康復治療。曠置橫結腸肉芽生長，B超探查肉芽厚度2mm曠置的橫結腸自行回縮至腹壁皮膚表面以下(圖5)。

圖4 傷后4個月患者情況

圖5 曠置橫結腸肉芽生長

討 論

患者為道路交通傷，血流動力學不穩定，經大量補液擴容及血管活性藥物治療后無法穩定血流動力學，床旁B超FAST評估未發現心包積液，未發現大量血胸、氣胸及腹腔大量積液，需考慮后腹膜血腫可能性，早期增強CT檢查對明確損傷類型和出血源意義重大[5]。嚴重多發傷早期死亡以出血為主要因素[1]，快速有效止血是關鍵。REBOA可以快速有效地減少失血，穩定血流動力學，并能提高中心動脈壓[3]，為進一步治療創造條件。嚴重創傷失血性休克時液體、血液制品復蘇無反應或任何有高級創傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)IV級低血容量休克的創傷患者是應用REBOA的適應證[6]。本例患者增強CT明確主要出血部位在IVC，筆者所在創傷團隊采用Ⅲ區主動脈球囊阻斷，快速穩定血流動力學，為患者進一步救治贏得寶貴時間。對嚴重創傷血流動力學極不穩定并且無法早期明確出血部位的患者，可以采取早期短暫阻斷主動脈Ⅰ區快速穩定血流動力學，在明確出血部位后再移位到主動脈Ⅲ區進行精確阻斷，既能迅速減少出血，也能盡快恢復重要臟器血流灌注，減少缺血再灌注損傷[7]。REBOA主動脈Ⅲ區阻斷時間建議不超過60min，若患者在積極治療后仍不穩定，主動脈Ⅲ區阻斷時間不應受到限制，可以采用部分阻斷或間歇阻斷策略延長阻斷時間，減少并發癥[6]。

IVC損傷可以通過血管腔內置入覆膜支架修復，避免剖腹和腹膜后解剖，手術用時短[8]，符合嚴重創傷早期救治的時間性要求。也有學者采用人工血管移植對IVC損傷進行修復[9]。本例患者筆者團隊首先嘗試介入下完成IVC腔內治療，但導絲通過IVC損傷部位困難，果斷轉剖腹探查，發現腎靜脈下方IVC毀損，無法原位重建，采取人工血管移植勢必耗時長，所以術中決定行IVC縫扎止血，從主動脈球囊阻斷至完成IVC損傷止血，用時50min。筆者認同IVC輕度損傷可以選擇腔內治療或人工血管移植修復，但對于嚴重的IVC損傷，行IVC縫扎止血是可行的[10]。在嚴重創傷患者搶救中，能快速有效完成止血，體現損害控制理論[11]，為患者救治縮短手術時間。IVC縫扎后，再次造影，盆腔靜脈大量開放。術后雙下肢腫脹明顯，于第7天達高峰后水腫持續，1個月后水腫逐漸減輕，2個月后雙下肢腫脹基本完全消退，表明IVC縫扎后，下肢靜脈最終側支代償可以滿足靜脈回流。也有報道，IVC結扎后未出現雙下肢明顯水腫[12]。

【“創傷云端論壇”專家點評】

胡巖君教授(南方醫科大學南方醫院)：骨盆骨折外固定技術是采用外固定支架，快速穩定骨折， 是控制骨盆骨折出血的標準方法，適用于緊急情況下不穩定骨盆骨折的臨時固定，對部分患者也可作為確定性的治療。外固定支架包括前環外固定架和C形鉗(clamp)兩類。前環外固定架適用于骨盆前環的不穩定，如恥骨聯合分離、恥骨支骨折；C形鉗適用于骨盆后環的不穩定，如骶髂關節分離、骶骨骨折等[13]。本例患者IVC損傷行IVC縫扎，發生下肢深靜脈血栓是必然結果。在患者受傷后第12天患者病情穩定，予低分子肝素鈉注射液0.2mL每天1次抗凝；5d后即第17天復查頭顱CT提示顱內出現新的出血灶，予停用抗凝。根據最新的指南[14]，深靜脈血栓的預防可以更加積極。在創傷性腦損傷(TBI)后，建議在入院后24～72h顱內/顱外出血穩定后即開始預防深靜脈血栓[14]。有研究表明，創傷早期(<72h)與晚期(>72h)預防比較，顯示早期組肺栓塞(PE)和深靜脈血栓(DVT)發生率較低，而神經手術干預或病死率沒有增加[15]。

胡培陽教授(浙江省天臺縣人民醫院)：IVC損傷出血迅猛，病死率高，患者到達手術室病死率仍然高達31%～51%[14]，早期快速止血是治療成功的關鍵。早期采用主動脈球囊阻斷，可以迅速穩定血流動力學。一般最好1h內完成外科止血手術。IVC破裂，尤其合并血流動力學不穩定的嚴重損傷，不主張修補處理，快速縫扎止血是可行的。本例患者嘗試腔內治療，導絲在IVC破損處通過困難，果斷開腹縫扎。IVC縫扎后雙下肢深靜脈血栓形成是必然，但極少出現下肢血栓脫離導致肺栓塞。嚴重腹部創傷，除了后腹膜血腫會導致腹內壓升高，經過液體復蘇，腸系膜水腫更是導致腹內壓升高的原因。二次探查手術，關腹困難，可以考慮采用漸進性關腹技術(PAC)[16]。

張連陽教授(陸軍軍醫大學大坪醫院)：伴有血流動力學不穩定的IVC損傷，在不能快速完成修復或血管腔內治療的情況下，縫扎IVC止血，能快速有效地完成止血手術，符合嚴重創傷救治的損害控制策略。對于血流動力學不穩定的嚴重創傷患者，快速有效的止血是救治關鍵。本例患者應用主動脈球囊阻斷，快速穩定血流動力學，保證重要臟器血供，為外科確切止血爭取了50min時間。嚴重腹部創傷，液體復蘇時出現腹內高壓、腹腔間隔室綜合征(ACS)的可能性大，采用暫時性腹腔開放策略，避免ACS。對于嚴重腹部創傷實行早期快速止血結束手術，監護室穩定后再次徹底探查，進行確定性手術的分期手術策略[11]。本例患者第2次探查，關腹困難，采取橫結腸曠置方式是正確的，如果直接切除橫結腸進行關腹，容易出現較多手術并發癥 。推薦最新早期確定性腹壁關閉技術——漸進性關腹術(PAC)[16]。