視聽覺聯合干預在改善住院新生兒頭部轉向偏好中的應用

郭宏卿，謝安慰，冉雙芹

（1.蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州 215000；2.南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153）

新生兒頭部轉向偏好是指新生兒在仰臥位時頭部持續轉向一側，和/或無法將頭部保持在中線位置，其轉到對側的主動運動受限，不能保持被動旋轉后的姿勢[1]。頭部轉向偏好是引起姿勢性斜頭畸形的重要原因，且嚴重的頭部轉向偏好也會導致后期姿勢不對稱和運動不對稱，影響新生兒家屬的滿意度。有研究表明，在矯正胎齡足月的早產兒中，頭部轉向偏好的發生率為44.8%，這些新生兒中斜頭畸形的發生率為10.4%，且頭部轉向偏好與住院時間呈正相關[2]。有頭部轉向偏好的新生兒在6個月時發生斜頭畸形的可能性是沒有頭部轉向偏好新生兒的3倍[3]。目前臨床上常用改變體位的方法預防或改善新生兒頭部轉向偏好，但存在定位效果欠佳等問題。團隊前期的研究已表明，環境中的聲音、光線等是住院新生兒頭部轉向偏好發生的重要影響因素，適當的環境干預可通過影響新生兒的行為來協助其維持被動的臥位[4]。基于此，本研究通過對住院新生兒的頭部轉向偏好進行視聽覺聯合干預，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2020年1—4月首次入住蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科的新生兒140例。納入標準：胎齡≥32周，入院時日齡≤28 d；意識清醒，生命體征平穩；入院時具有一側頭部轉向偏好。排除標準：先天性斜頸；頭部、軀干部先天畸形；視覺疾病；聽力障礙；肌力障礙性疾病、肌張力松弛、臂叢神經損傷；醫囑被動體位；重度窒息。剔除標準：不能判斷頭部轉向偏好方向；新生兒科住院治療時間≤7 d。采用查表法獲取140個隨機數字依次對應140例新生兒，隨機數字從小到大進行排序，前70個隨機數字對應的新生兒設為對照組，后70個隨機數字對應的新生兒設為觀察組。研究過程中剔除14例（13例新生兒住院時間＜7 d，1例新生兒頭部轉向偏好時間經2次觀察均為臨界值而無法判斷頭部轉向偏好），最終納入分析的新生兒為對照組59例、觀察組67例。兩組新生兒性別、日齡、胎齡、頭部轉向偏向等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批（2016043），所有新生兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組新生兒均給予常規護理及體位干預：從0點起每3 h更換體位1次，更換體位前先更換尿布，體位依次為左側、平臥、右側、平臥，以此循環；在側臥位時減少頭部轉向偏好方向側臥位1次，將其改為頭部轉向偏好方向的反方向側臥位（干預體位），即每天平臥位4次、頭部轉向偏好同向側臥位1次、頭部轉向偏好反向側臥位（干預體位）3次；每天18：00至21：00，床位護士將新生兒置于頭部轉向偏好反向側臥位（干預體位），并在更換體位后開啟對準新生兒的攝像機進行拍攝；在暖箱中的新生兒每日調換頭部朝向；如遇新生兒外出檢查等特殊情況，則需要保證每天干預體位的時間不少于9 h；喂奶30 min后及時更換回原體位；新生兒哭鬧時均使用安慰奶嘴進行安撫。兩組新生兒均在頭部轉向偏好糾正后停止體位干預。觀察組新生兒在對照組基礎上實施視聽覺聯合干預，主要包括視覺干預和聽覺干預兩部分。

1.2.1.1 視覺干預研究小組通過網絡尋找顏色鮮艷的5款卡通小動物或嬰兒頭像圖案，彩色打印并裁剪成10 cm×14 cm的紙質圖片。實施干預時，床位護士隨機挑選1張圖片貼在與新生兒頭部轉向偏好相反方向一側的暖箱門上或小床邊緣，盡量保持圖片中心與新生兒眼部平齊，圖片距離眼部約15～20 cm。圖片長期放置，若該圖片使用3 d后新生兒仍存在頭部轉向偏好，則更換其他圖片再行干預。

1.2.1.2 聽覺干預研究小組準備具有音量調節功能的播放器，如“米兔”“火火兔”等，設置成播放器自帶兒歌、輕音樂等樂曲循環播放模式，調節音量至35～45分貝。實施干預時，床位護士將播放器放置于新生兒頭部轉向偏好方向的反方向，在不遮擋圖片的情況上盡量靠近新生兒的頭部。在新生兒處于干預體位且覺醒或哭鬧狀態時開啟音樂播放器，在新生兒入睡后關閉播放器。床位護士及時記錄時間、更換體位及音樂干預次數等資料。

1.2.2 觀察指標及資料收集方法

1.2.2.1 頭部轉向偏好研究團隊將Boere-Boonekamp等[5]頭部轉向判斷方法進行改良，即在新生兒非睡眠狀態時將其置于去枕平臥位，將新生兒仰臥的頭及軀干置于中線位置，去除所有能夠引起外部支撐的物品，如新生兒身上有外部管道則由護士將管道妥善固定并置于牽引作用最小的位置，觀察10 min內新生兒頭部的旋轉及維持情況，在不同的時間段共觀察3次，總計觀察30 min，≥22.5 min內存在右側或左側轉向，則判斷為頭部轉向偏好。頭部轉向偏好的判定由經過培訓和考核的2名人員（1名兒科醫師及1名護士，或2名護士）同時進行判斷，如有疑問或不能判斷時則由2名以上研究小組成員再行判斷。每天下午13：00至16：00，由經過培訓的責任護士記錄兩組新生兒的頭部轉向偏好情況。記錄內容包括：①頭部轉向偏好變化，連續記錄7 d新生兒的頭部轉向偏好變化情況，分為有轉向和無轉向，轉歸率=無轉向偏好例數/研究總例數×100%；②頭部轉向偏好方向改變，分為同向改變（頭部轉向偏好糾正后再一次發生與研究開始時同方向的頭部轉向偏好）和反向改變（頭部轉向偏好糾正后發生與研究開始時相反方向的轉向偏好）。

1.2.2.2 入睡時間每天18：00至21：00，由1名研究小組成員采用調閱攝像監控的方式進行查閱并計算，另1名研究成員進行復核，新生兒第1次覺醒到睡著的時間計為入睡時間，以min為時間單位。

1.2.2.3 醫源性相關因素使用研究小組自行設計的頭部轉向偏好調查表，收集日齡、性別、胎齡、是否入住NICU、出院診斷等一般資料，有創通氣（常頻或高頻呼吸機）、無創通氣（持續氣道正壓通氣呼吸機）等輔助呼吸方式。如兩種輔助方式均使用，則取其中使用天數長的一種輔助通氣方式記錄。

1.2.3 統計學方法研究人員對所有數據進行復核，采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，如滿足正態分布且方差齊，則采用獨立樣本t檢驗；如果不滿足正態分布，則采用兩獨立樣本的秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。計數資料采用例數、百分比表示，若“理論頻數≥5，且樣本數≥40”，則采用Pearsonχ2檢驗（不校正）進行組間比較；若“1≤理論頻數＜5，且樣本數≥40”，采用Yatesχ2檢驗（校正）比較；若“樣本數＜40，或理論頻數＜1”，采用Fisher’s精確概率法比較。所有檢驗結果以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒干預7 d內頭部轉向偏好的變化情況及轉歸率比較研究第1、2、3天兩組新生兒頭部轉向偏好轉歸率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；從第4天起，觀察組新生兒頭部轉向轉歸率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒頭部轉向偏好變化情況及轉歸率比較

2.2 兩組新生兒頭部轉向偏好方向改變情況干預7 d內，觀察組新生兒頭部轉向偏好發生同向改變3例（4.48%）、反向改變4例（5.97%），對照組新生兒頭部轉向偏好發生同向改變2例（3.39%）、未發生反向改變。見表3。

表3 兩組新生兒頭部轉向偏好方向改變情況[n（%）]

2.3 兩組新生兒入睡時間的比較除第7天外，其余時間點兩組新生兒入睡時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒入睡時間比較 （min，±s）

表4 兩組新生兒入睡時間比較 （min，±s）

時間第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天觀察組（n=67）5.19±3.38 5.08±3.21 5.12±3.14 5.25±3.30 5.01±4.17 4.81±3.62 5.20±3.68對照組（n=59）7.48±4.15 7.39±4.20 7.32±4.24 6.98±5.45 7.47±4.75 7.74±5.01 6.92±4.99 χ2值2.772 2.832 2.702 2.187 2.522 2.789 1.798 P值0.007 0.006 0.008 0.031 0.013 0.007 0.076

2.4 兩組新生兒頭部轉向偏好轉歸的相關因素比較干預7 d后，根據頭部轉向偏好的轉歸情況將兩組內新生兒分為有效組和無效組，兩組的有效組及無效組之間分別進行相關因素比較，各相關因素對觀察組新生兒頭部轉向偏好轉歸均無統計學意義（P＞0.05），對照組中只有日齡對其頭部轉向偏好轉歸有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預7 d后兩組新生兒頭部轉向偏好轉歸的相關因素比較 [n（%）]

3 討論

3.1 視聽覺聯合干預內容具有科學性本研究采用的視聽覺聯合干預是基于新生兒一出生即具有視、聽覺的能力，易受外界視覺、聽覺和觸覺等感知覺刺激影響的特點而設計的。中樞神經系統正常的新生兒在覺醒狀態下能注視物體，且具備追視移動的物體和聲音的“尋覓行為”，28周聽覺發育良好的早產兒，對外界噪聲刺激可反應為眨眼或驚跳[6]。雖然不會區分顏色，但新生兒對五顏六色的物品比對灰色物品更感興趣[7]。因此，本研究選擇圖案鮮艷、豐富的卡通動物或嬰兒頭像的圖片。新生兒調節視焦距能力不強，最佳視覺距離為15～25 cm[8]，故本研究將圖片放置在離新生兒眼睛15～20 cm的暖箱或小床邊緣。新生兒有聽力反射，聽覺靈敏、喜高頻，覺醒狀態下的新生兒會向發聲方向慢慢轉頭，但音頻過強時新生兒會表現為頭轉離聲源、大哭等抗拒行為[6]。NICU常處于高噪音水平，本研究采用35～45分貝的兒歌等音樂作為聽覺干預媒介，因聲音源離新生兒距離約15～20 cm，故噪音對音樂的影響不大，可使聽覺干預不受噪音影響。

3.2 視聽覺聯合干預能有效改善新生兒頭部轉向偏好表2結果顯示，觀察組7 d內的頭部轉向轉歸率為68.66%，高于對照組的33.90%（P＜0.05），說明視聽覺聯合干預配合體位干預對改善新生兒頭部轉向偏好的效果優于單純改變體位的方法。新生兒具有頭部骨質軟、顱骨骨化不完全、骨縫未完全閉合、頭部占比大的特點，一旦頭部轉向偏好發生，易導致斜頭畸形，且兩者互相影響，特別是頭部比例更大、自行調整臥位能力更差的早產兒[2]。頭部轉向偏好一般在出生后短期內即可出現，其發生可能與早期新生兒自行調整臥位的能力欠佳有關，新生兒長時間頭部被動轉向一側而造成習慣性頭部轉向。目前臨床上常用新生兒睡姿矯正法糾正頭部轉向偏好[9]，早產兒一般通過支撐物（如鳥巢等）來獲取姿勢的穩定性以固定體位，而住院足月兒很少使用全身支撐，因此不容易固定體位，特別是頸部活動能力增強的晚期足月兒，即使身處于對側臥位也常習慣性自行轉向偏好的一側，導致住院期間睡姿矯正法效果不佳。聽覺、視覺刺激均作用于大腦皮層，通過調節大腦皮質，使大腦皮層出現新的興奮灶，從而影響人的高級神經活動和新生兒神經發育[10-11]。視聽覺聯合干預在體位固定時，新生兒在柔和的音樂及色彩鮮艷圖案的視覺、聽覺刺激下，頭部通過尋覓聲音和感知圖案而轉向圖片和聲音的一側，進而協助維持其被動體位的穩定性，進而達到糾正頭部轉向偏好的效果。

3.3 視聽覺聯合干預有助于縮短新生兒的入睡時間音樂療法能促進內啡肽物質的釋放，增強副交感神經系統活動[10]。施子霞[12]的研究顯示，音樂治療對改善NICU早產兒的生命體征、促進生長發育、延長睡眠時間具有較好的效果。表4結果顯示，除第7天外，觀察組新生兒的入睡時間均短于對照組（P＜0.05），說明聽覺干預能夠安撫新生兒情緒、縮短入睡時間，與廖金花等[13]研究結果一致，且縮短入睡時間也有助于鞏固入睡時的頭部定位。有研究表明，新生兒對不同音樂反應不同，海洋音樂有模擬子宮環境的效果[14]、現場音樂更具感召力[15]、母親的聲音能帶來更多的積極情緒[16]。今后研究可探討不同音樂對新生兒頭部轉向偏好的干預效果差異。

3.4 視聽覺聯合干預受醫源性因素影響小表5顯示，除對照組的日齡外（P＜0.05），其他相關因素均對糾正住院新生兒頭部轉向偏好無統計學意義（P＞0.05），提示視聽覺聯合干預受NICU的環境、輔助通氣儀器設備等醫源性因素的影響較小，也可能與納入輔助呼吸、吸氧等影響因素的例數較少有關。王美芬[17]的研究認為，胎齡較小的低出生體重兒對“咯咯”聲的反應、對紅球反應、對說話人臉的反應等行為能力相對較差，但會隨著日齡的增加逐漸恢復。故視聽聯合干預作用于日齡較大的新生兒更為有效，也可能與新生兒的各項發育有關。有研究表明，出生1周內的新生兒聽覺、視覺和觸覺刺激的反應在右側好于左側，而姿勢與反應性有關，這種差異增強了右側頭部轉向偏好[18]。本研究對象頭部右側轉向偏好多于左側，故大多數新生兒從左側進行視聽覺刺激，對刺激方向間的差異性本文尚未進行分析，今后研究可進一步探討。

3.5 視聽覺聯合干預的注意事項①視聽覺干預物品的選擇和放置。新生兒對視覺刺激沒有適應性，然而長時間注視同一種物體會導致其興趣降低。一項行為學研究發現，新生兒對高興面孔的注視時間較恐懼面孔的注視時間更長[19]。故選擇視覺干預物品時可經常更換不同的圖片以保持新生兒的興趣，盡量選擇鮮艷的動物或高興面孔的圖片。新生兒視覺范圍窄，且隨著日齡的增大其視網膜和皮質逐漸成熟，視覺范圍逐漸增大[20]。因此，圖片應盡量置于中間視野。②避免干預過度。本研究中有少部分新生兒在頭部轉向偏好糾正后再次出現頭部轉向偏好，最早者于第3天出現，且觀察組新生兒從第5天開始部分新生兒出現頭部轉向偏好方向的改變，而對照組無頭部轉向偏好方向改變，雖然差異無統計學意義（P＞0.05），但仍提示在進行視聽覺聯合干預時可能存在過度干預的情況，也可能與新生兒習慣性找尋聲音和圖片有關。因此，在干預后期，護士應增加評估頻次，在頭部轉向偏好糾正后應及時停止干預，避免干預過度。

4 小結

視聽覺聯合干預對改善住院新生兒頭部轉向偏好具有較好的效果，能夠縮短新生兒的入睡時間，且不受其他醫源性因素影響。然而在實施過程中應注意選擇合適的音樂和圖片，注意按時評估，避免干預過度。本研究未分析不同頭部轉向偏好方向之間的效果差異，后期將進一步增加樣本量予以深入探討，并嘗試增加味覺、觸覺等干預方法，以期為糾正新生兒頭部轉向偏好提供更多可行的方法。