神經肌肉電刺激在全腦血管造影術后患者中的應用

王 潔， 彭劍英， 周佩洋， 賀 萍， 張琳君

腦血管疾病已經成為我國第一位致殘和死亡原因，且發病趨勢逐年上升［1］。全腦血管造影技術在腦血管疾病的診斷與治療中具有重要的應用價值，是評判血管內病變性質及程度的金標準。 為防止經股動脈穿刺全腦血管造影術后24 h 發生穿刺點嚴重并發癥，如出血、血腫及假性動脈瘤的形成，指南指出：全腦血管造影術后患者應取平臥位，穿刺側下肢制動24 h［2］。而長時間保持同一體位，不僅增加了患者發生下肢深靜脈血栓（DVT）的風險，還因腰背酸痛、術肢酸脹麻木等癥狀的出現極大的降低了患者的術后舒適度［3］。 神經肌肉電刺激技術（neuromuscular electrical stimulation，NMES）通過低頻脈沖電流刺激，使神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經的去極化，肌肉群受刺激后產生收縮，促進組織血液循環，改善組織血供。 有相關研究顯示，通過適當強度及頻率的電流連續刺激神經、 肌肉和細胞，能激發身體自然產生嗎啡樣物質，阻斷和舒緩疼痛信息，起到全身性鎮痛的作用［4］。 鑒于此，本研究嘗試將NMES 運用于經股動脈穿刺的DSA 術后患者的護理干預中，探討其在降低患者術后并發癥發生中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至12 月入住襄陽市第一人民醫院神經內科行DSA 治療的患者982 例。 納入標準：①全腦血管造影術后神志清楚者；②入組前患者行下肢血管多普勒超聲檢查無下肢DVT 者；③Caprini 風險因素評估表評分≤4 分；④患者和/或其家屬同意加入本研究， 并簽署書面知情同意書。排除標準：①有心臟起搏器植入者；②既往有靜脈血栓栓塞癥VTE 病史者；③患者煩躁不配合或病情加重需緊急搶救患者。

1.2 方法

1.2.1 入組方法 選在同一科室， 不同病區內進行。 將符合納入標準的患者按照入院時間順序分為觀察組和對照組，并安置在2 個不同的病區，每組患者491 例。

1.2.2 干預方法 兩組患者DSA 術后均采取常規護理干預，即生命體征監測、飲食指導、心理干預、術區觀察， 以及VTE 常規預防措施如定時按摩、指導患者做踝泵運動等；觀察組在常規護理干預的基礎上， 于術后3 d 加用NMES 進行干預， 共干預6次，其中術后24 h 內干預4 次，分別為術后即刻進行首次干預， 術后6 h 壓迫器松解后進行第2 次干預，術后12～24 h 根據時間進行2 次NMES 干預。

電極片每次使用兩對，采用Wandom 一次性理療用電極片，該電極片為含有中藥成分的濕性電極片。 工作模式設置為工作時間：休息時間=3∶1，電刺激強度根據患者的耐受性進行調節，設定為患者能夠承受的且沒有不適感的最大強度。

1.2.3 結局指標 ①DVT 發生率：觀察兩組患者發生DVT 的例數，DVT 診斷均以血管彩超檢查結果為依據［5］，使用 GEVivid-3 超聲診斷儀。 診斷標準：a.靜脈管腔內有實質性回聲；b.靜脈血管不能被壓癟；c. 血栓處的靜脈內無血流信號或探及少量血流信號。②舒適度評分：采用Kolcaba 舒適狀況量表評估患者術后舒適度［6］， 該量表共 4 個維度 28 個條目，其中生理維度5 個條目，心理精神維度10 個條目，社會文化6 個條目以及環境7 個條目。 量表采用Likert 4 級評分法， 從非常不同意至非常同意分別計分為1～4 分，總分為112 分，分數越高說明舒適度越高。 該量表的 Cronbach α 系數為 0.88，內容效度為0.86，信度的α 值為0.92。 量表適用于各種人群的舒適度測量，具有可靠性和適用性。

1.3 統計學分析

采用Stata12.0 軟件進行統計分析。 正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩樣本t 檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、文化程度、Caprini 風險因素評估等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 患者DVT 發生率情況比較

觀察組發生 DVT 2 例（0.4%）,對照組為 9 例（1.8%），差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034）。

2.3 兩組患者舒適度情況比較

觀察組患者不同時間點的舒適度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點舒適度評分比較 （分，）

表2 兩組患者術后不同時間點舒適度評分比較 （分，）

組別 例數對照組 491觀察組 491 t 值P 值術后即刻 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后3 d 75.42±9.154 79.64±6.979 73.47±7.725 72.00±6.592 83.86±6.923 81.97±8.546 85.84±6.953 84.00±7.582 83.40±7.605 91.40±5.880 11.579 13.941 21.556 25.106 18.383＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

經股動脈穿刺的DSA 腦血管造影技術，具有創傷小、并發癥少、穿刺造影成功率高等優點，且可以行選擇性全腦血管造影，但其主要缺點是術后需要限制體位和活動［7］。本研究以中老年患者為主，普遍虛弱多病，腦卒中患者的血管條件較差，因此術后DVT 發生率高。 NMES 治療儀具有操作簡單，能同時預防DVT 的發生和減輕疼痛不適， 且NMES 干預方案結合患者的需求進行個性化的設計，具有一定的實用性和可操作性。

經皮股動脈穿刺DSA 術因創傷小、 精確度高，已成為各類腦血管疾病診治的重要手段，而行DSA患者人群大多具有高齡、腦梗死、臥床、血栓家族史、高同型半胱氨酸等DVT 形成的高危因素。 研究顯示，DVT 的急性期血栓易發生脫落， 栓子可隨血液流動堵塞肺動脈主干，造成肺栓塞，病死率極高，與治療DVT 和隨后可能發生的致命性肺栓塞相比，盡早采用預防性措施更加重要［8］。 本研究結果顯示DSA 術后患者在常規DVT 預防的基礎上加用NMES 治療，可顯著降低術后DVT 的發生率，與劉經緯［9］等的研究結果一致。 NMES 通過刺激下肢腓總神經引發腿部肌群的規律性收縮，產生有節奏的足背屈活動，促進血液循環，防止血液凝結物質的聚集， 減少下肢靜脈內膜上血小板反應性黏附，降低血液高凝狀態，從而防止 DVT 的形成［10-12］。 Izumi等［13］的研究結果也顯示，術后即刻 NMES 組 D-二聚體和可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）水平顯著低于對照組。由此可見NMES 可作為一種DSA 術后早期預防DVT 的策略。目前臨床上使用最為廣泛的兩種物理預防DVT 的方法依然為梯度壓力彈力襪（GCS）和間歇充氣加壓裝置（IPC）［14］，NMES 的臨床使用尚不廣泛。 對于DSA 術后患者而言，術后采用NMES 干預的接受性與依從性相對更高， 因為患者很難選擇真正適合自己的彈力襪［15-16］。另外，DSA 術后患者由于受壓迫器使用的影響，IPC 術后即刻使用的可行性較低， 可能與會加重患者術區疼痛感有關，且術后即刻IPC 治療的安全性還有待進一步研究，而術后開始預防時間距離手術越近，效果越顯著［17］。 本研究開展的NMES 早期干預方案可以在不增加DSA術后穿刺點并發癥的基礎上降低DVT 的發生， 為臨床上進股動脈穿刺DSA 術后DVT 的預防提供參考。

舒適護理是目前應用于臨床實踐的一種高效護理模式，它主張采用整體性、創造性、個性化的護理方法，使患者在生理、心理、社會上達到最舒適、最愉悅的狀態，最終使患者積極配合治療，促進康復［18］。 實施舒適管理理念，盡量減少患者的不適與痛苦，在臨床工作中尤為重要［19］。 研究顯示，DSA 術后24 h 患者最多主訴為腰背酸痛、下肢麻木等舒適的改變，主要原因為長期臥床、活動限制、穿刺點加壓包扎等［20］。 而腰背酸痛的刺激若不能得到有效改善，可引起患者出現痛苦、焦慮、緊張不安、害怕等心理問題，導致患者的治療依從性降低，從而降低治療效果［21］。 本研究通過實施有針對性的 NMES 干預，顯著提升了患者不同時間節點的舒適度，這可能與NMES 干預以不同頻率電流通過電極作用于穴位、有按摩、緩解疼痛的作用有關。 且對照組的數據顯示，在未進行NMES 干預時，DSA 術后患者12 h、24 h 患者的舒適度水平最低，這可能與術后因體位限制導致的腰背酸痛逐漸加重有關，因此在術后6～24 h 為患者增加了2 次腰背部的NMES 的干預，其效果優于指導患者被動按摩，提升了患者術后12 h 和24 h 的舒適度。 另外，為進一步提高患者的舒適度，本研究在電極片的使用過程中選用了濕性中藥電極片，促進了NMES 的干預效果，這也驗證了干電極的痛覺閾值相對較低，在刺激過程中會引起明顯的皮膚不適，而濕性電極和水凝膠電極在運動閾值和刺激舒適性方面更有優勢的結論［22］。 雖然DSA 術創傷小、恢復快，但患者可能因為病情需要而再次進行擇期DSA 術復查血管情況，因此提升患者DSA 術后的舒適度水平，有利于提升患者治療的依從性。

本研究通過對經股動脈穿刺的DSA 術后患者開展為期3 d， 共6 次的早期有針對性的NMES 干預方案， 在不增加患者穿刺點并發癥的前提下，降低了DVT 的發生率， 且提升了患者的住院舒適度，具有科學性和臨床實用性，值得在臨床上推廣使用。但NMES 使用的時間和頻率尚有待進一步探究。