Navien 導管抽栓術治療顱內靜脈竇血栓形成效果觀察

蘇旭東， 姚冬靜， 劉增品， 周存河， 于江華

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）引起的腦卒中約占所有腦卒中0.5%～1.0%。 靜脈竇阻塞范圍較廣的CVST 往往進展迅速，甚至短期內發生腦疝、死亡［1］。 Navien 導管抽栓術是伴隨介入材料發展出現的新型術式，可快速將血栓抽出，挽救生命［2］。本中心應用此術式進行初步探索，現將其療效報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

連續納入 2017 年 3 月至 2020 年 2 月就診于河北醫科大學第二醫院并接受Navien 導管抽栓術治療的 CVST 患者 13 例。其中男 7 例，女 6 例，年齡14～48 歲；追溯可能的危險因素：口服避孕藥或雌激素類藥物2 例，懷孕或圍產期3 例，貧血5 例，高同型半胱氨酸血癥2 例，腦炎1 例，腎病綜合征1 例，硬腦膜動靜脈瘺1 例，無明顯誘因2 例，見表1。術前病程：＜7 d 6 例，7～14 d 4 例，＞14 d 3 例。

表1 13 例患者臨床資料

納入標準：①全腦血管DSA 造影證實CVST；②靜脈竇阻塞超過靜脈竇全程1/3； ③靜脈竇內導管接觸溶栓（CDT）效果不佳。 排除標準： ①無法耐受血管內治療，如血管入路嚴重迂曲等；②有嚴重中樞神經系統損傷病史，如腫瘤、動脈瘤等；③嚴重肝腎功能不全；④不能耐受抗凝治療；⑤伴有會干擾結局評價和隨訪的疾病，如晚期癌癥等。

1.2 治療方法

DSA 造影明確血栓位置和范圍后，行Navien 導管抽栓術。 股靜脈入路，6 F 長鞘或8 F 導引導管置于頸靜脈球部，建立通路；5/6 F Navien 導管（長125 cm，美國ev3 公司）在微導管＋微導絲輔助下超選至血栓部位，導絲行機械性碎栓后，使用50 mL 注射器通過Navien 導管人工抽栓；留置微導管對殘留血栓行 CDT（尿激酶 1 萬～2 萬 U/h）。 每 2～3 d 造影復查血栓溶解情況，并調整微導管位置。 根據患者臨床癥狀改善、靜脈竇內血栓溶解情況等綜合判定結束 CDT 時間（持續 3～10 d）。

術后口服華法林抗凝治療持續6 個月以上，國際標準化比值（INR）維持在2～3。 積極控制和治療誘發因素，如高同型半胱氨酸血癥、貧血，停用雌、孕激素類藥物，終止妊娠等。 對伴有繼發性癲癇患者，給予抗癲癇治療。

1.3 觀察指標

觀察分析術前、術后24 h、出院日及術后3、6個月患者癥狀、體征，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良 Rankin 量表（mRS）評分 、Glasgow 昏迷量表（GCS）評分，血栓部位、范圍，術后再通情況，有無腦梗死、顱內出血、CVST 復發。 隨訪終點事件定義為CVST 復發、新發顱內出血或死亡。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析。 非正態分布計量資料以中位數（4 分位數間距）表示，比較用秩和檢驗、 重復測量設計資料方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前評估

13 例患者中8 例伴有不同程度意識障礙；GCS評分 12（9.5，15.0）分，其中 15 分 5 例，13～14 分1 例，9～12 分 5 例，＜9 分 2 例；NIHSS 評分 14（2.5，18.0）分；mRs 評分 5（2，5）分；4 例伴有抽搐，11 例伴有CVST 相關淤血性腦梗死，6 例伴有顱內出血。

2.2 術后評估

12 例獲6 個月臨床隨訪，均實現靜脈竇管腔再通。終點事件：1 例死亡——DSA 示直竇、右側橫竇-乙狀竇血栓致管腔阻塞，Navien 導管抽栓術實現管腔開通，但殘存附壁血栓，行直竇微導管CDT；術后持續CDT，脫水降顱壓、抗凝等治療，病情未能控制，深昏迷狀態，基本生命體征無法自主維持，出現心室顫動1 次，復查頭顱CT 示雙側基底節、丘腦、額頂葉、腦干、小腦彌漫性低密度；持續CDT 2 d 后考慮患者瀕臨死亡狀態，考慮繼續溶栓病情得到控制的可能性較小且出血風險高，遂停止CDT；后病情仍持續加重，復查頭顱CT 示全腦彌漫性低密度，于術后5 d 死亡。 3 例術后0～2 d 出現一過性病情加重，表現為意識水平降低，神經功能癥狀加重、癲癇發作等，經術后3～7 d 續貫CDT、系統性抗凝及脫水消腫等治療后好轉，出院日隨訪均意識清楚。

13 例患者術后 24 h GCS 評分為 15（10，15）分，與術前差異無統計學意義（Z=0.74，P=0.46）；出院時除 1 例死亡外，12 例 GCS 評分為 15 分（常數），較術前差異有統計學意義（P=0.04）；術后3、6 個月GCS 評分與出院時一致，見表 2。 術后 24 h 、出院時、術后3、6 個月NIHSS 評分與術前差異均有統計學意義（F=12.76，P＜0.01），患者神經功能較術前有所改善；mRS 評分與術前差異均有統計學意義（F=21.31，P＜0.01），患者生活質量有所改善，見表 2。

表2 相關評分統計結果

2.3 典型病例

患者男，36 歲，因“頭痛 3 d”于 2017 年 11 月入院（后期追問病史近1 年余間斷有頭痛、惡心）。MR 平掃上矢狀竇后部考慮血栓（圖1①）；對比增強MR靜脈造影（CE-MRV）示矢狀竇、右側橫竇-乙狀竇血栓形成， 行腰椎穿刺術腦脊液壓為450 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），診斷 CVST，經抗凝治療無效；DSA 示上矢狀竇后部、 右側橫竇-乙狀竇血栓形成（圖1②③），經上矢狀竇和右側橫竇CDT 5 d（尿激酶 1 萬 U/h）效果不佳（圖 1④⑤）；行 Navien 導管抽栓術， 抽栓后即刻上矢狀竇后部及右側橫竇-乙狀竇管腔開通（圖1⑥⑦），右側乙狀竇近心端殘留血栓，繼續在殘留血栓處行CDT 5 d（尿激酶1 萬U/h 持續泵入），靜脈竇腔通暢（圖1⑧）。 術后患者癥狀消失，華法林抗凝治療6 個月，隨訪患者治愈。

圖1 CVST 經內科治療和CDT 治療效果不佳，應用Nivien 導管抽栓治療成功

3 討論

本中心應用Navien 導管抽栓術治療CVST，經文獻查閱尚無相似報道。 Navien 導管抽栓術是靜脈竇機械取栓術的一種。 文獻報道有應用取栓支架進行靜脈竇內取栓治療［3-5］，但支架取栓對于血栓負荷重的CVST 往往力不從心，且反復多次支架牽拉可能會損傷靜脈竇管壁，甚至引起破裂出血。 Navien 導管抽栓術可在短時間內將大量血栓取出體外， 操作較之支架取栓更為便捷，經濟負擔更小［6］。本組患者普遍為重癥CVST，6 個月隨訪僅1 例出現終點事件。分析其死亡原因： 術中患者直竇血栓阻塞嚴重，未能實現直竇內抽栓或取栓，而CDT 未能阻止病情進展， 術后復查頭顱CT 表明患者出現腦干周圍中線結構腦組織嚴重病變加重， 最終死亡。 12 例痊愈，NIHSS 評分統計分析說明術后神經功能有所好轉，mRs 評分統計分析說明術后生活質量改善。查閱相關文獻， 傳統抗凝治療后約有13.4%患者病情無法得到有效控制［7］，血栓形成時間較長、范圍較廣患者中這一比例甚至高達50%［8-9］。 本研究結果表明，Navien 導管抽栓術是一種安全有效的CVST 治療方法，尤為適用于靜脈竇內血栓負荷較重患者。

3 例患者術后一過性病情加重。 分析原因，第一，靜脈竇管腔復通后腦組織水腫等病理改變的逆轉有后延，淤血區腦細胞損傷進程的逆轉也需要時間和過程。本研究統計分析也顯示術后24 h 相關神經功能GCS 評分較術前差異無統計學意義。 第二，均伴有顱內出血，其中2 例伴有癲癇，提示出血和癲癇可能是引起病情進展的原因。

根據本組患者臨床實踐，在手術技術層面總結經驗：①采用6 F 長鞘較之導引導管有優勢。導引導管需Y 閥輔助， 擠占Navien 導管進入靜脈竇的可用長度約10 cm，越是在血栓負荷重、導管進入困難情況下越能體現這10 cm 的珍貴。 ②5 F Navien 導管較6 F Navien 導管更合適。雖然6 F 導管管腔大，但進入靜脈竇后的通過性遠不及5 F 導管， 進而對手術操作影響較大。 ③Navien 導管進入上矢狀竇前半部分困難。 本組做法是，配合微導絲碎栓及微導管CDT 治療上矢狀竇前半部血栓。④Navien 導管抽栓可快速實現竇腔部分或全部再通，但無法將所有血栓抽出體外。 結合查閱相關文獻，選擇序貫應用微導管 CDT，取得了較好療效［10］。

本研究是一回顧性研究，存在樣本量少、未設置對照組等不足。 Navien 導管抽栓術療效還需要大樣本隨機對照研究進一步驗證。 另外查閱文獻，發現有新型 Penumbra 吸栓導管治療 CVST 的報道［11］。這種原本應用于急性腦梗死的機械吸栓裝置，較之本研究的手工吸栓是否具有更好的可控性及療效，也需進一步驗證。