經皮經肝途徑腸道支架植入術治療惡性輸入袢梗阻1 例

許 晨， 楊 魏， 周衛忠， 施海彬

輸入袢梗阻（afferent loop obstruction，ALO） 是胃腸吻合術后的罕見并發癥之一［1］。 腫瘤的復發或轉移是惡性ALO 的常見病因［1-2］。 現報道 1 例惡性 ALO 患者，行經皮經肝腸道支架植入術治療，療效滿意。

1 臨床資料

患者男，53 歲。 2018 年12 月因胰頭占位行胰十二指腸切除術（Whipple 手術），術后病理診斷為胰腺導管腺癌。 術后予以AG 方案（白蛋白結合紫杉醇200 mg，吉西他濱1.6 g/d，d1，q21 d）規律化療。2019 年 10 月患者因腹膜轉移再次行腹壁腫瘤切除術，術后繼續以同方案規律化療。 2020 年6 月患者無明顯誘因下出現皮膚鞏膜黃染，尿色加深，遂于南京醫科大學第一附屬醫院就診。

入院后肝功能指標： 丙氨酸氨基轉移酶為62.8 U/L； 天冬氨酸氨基轉移酶為 48.6 U/L； 總膽紅素為 49.2 μmol/L； 直接膽紅素為 32.7 μmol/L；堿性磷酸酶為 898.0 U/L；L-γ-谷氨酸轉肽酶為1 253.0 U/L；白蛋白為32.4 g/L。

腫瘤指標： 癌胚抗原為 6.5 ng/mL； 糖類抗原 125 為59.0 U/mL； 糖類抗原 19-9 為 3.0 U/mL。

血常規及其他指標： 白細胞為6.0×109/L； 中性粒細胞比例為0.62； 血清淀粉酶為95.3 U/L。

CT 示：①胰十二指腸切除術后，肝內膽管、肝總管及胰管擴張，下方輸入袢腸管管壁增厚，管腔擴張；②吻合口旁腹腔干分支及腸系膜血管周圍多發腫大淋巴結， 融合包繞，考慮轉移可能；③左側腹膜轉移灶切除術后可疑復發（圖1）。

圖1 患者入院后CT 圖像

綜合上述各項檢查，診斷為胰十二指腸切除術后的惡性ALO。先行經皮肝穿刺膽道外流管植入術（PTBD） 緩解黃疸，術中造影見患者肝內膽管擴張，膽腸吻合術后改變，對比劑局部瘀滯，輸入袢近端狹窄（圖2）。同時置入8.5 F 外引流管（Cordis 公司），術后引流通暢。 后行上消化道造影示：胰十二指腸切除術后，PTBD 術后， 遠端輸入袢及輸出袢腸道通暢（圖3）。 最后按計劃進行經皮經肝途徑腸道支架植入術。

圖2 PTBD 術中造影示輸入袢近端狹窄

圖3 上消化道造影示遠端輸入袢及輸出袢腸道通暢

患者口服利多卡因局麻，經口插入導管導絲至吻合口輸入袢，注入稀釋對比劑，對比劑局部淤滯，明確為輸入袢腸管狹窄。 再經原膽道外引流管插入導絲，在導管配合下通過輸入袢狹窄段，交換斑馬導絲通過狹窄段至空腸，經導絲引入20 mm×8 cm 的腸道支架（南京微創）跨過狹窄部，釋放支架，再次造影示對比劑順利進入輸入袢遠端。最后經導絲引入膽道內外引流管，關閉外引流。 退出導管，順利結束手術（圖4）。術后第3 天， 對患者腹壁病灶進行CT 引導下經皮穿刺125I 粒子植入治療，并共計植入20 枚125I 粒子（0.8 mCi，上海欣科）。

圖4 經皮經皮肝腸道支架植入術

術后患者恢復可，訴輕微腹痛，復查實驗室指標：總膽紅素為11.6 μmol/L ；直接膽紅素為 6.1 μmol/L ；白細胞為 4.6×109/L ；中性粒細胞比例為0.61。出院1 周后患者至門診拔除外引流管，術后3 個月無任何并發癥發生。

2 討論

ALO 是胃腸吻合術后相對罕見的并發癥之一， 根據病因可分為良性及惡性［1］。 多數 ALO 為良性梗阻，常由術后粘連、內疝或放射性腸炎引起的壓迫及扭轉導致，而惡性梗阻主要由腫瘤復發或轉移導致［2］。 其影像學表現主要為輸入袢腸管、膽管和胰管的擴張，臨床癥狀無特異性，包括腹痛，惡心嘔吐，發熱及黃疸等。

目前外科對ALO 的治療策略多取決于病變性質， 對于良性梗阻可再次外科手術，但對于惡性梗阻，因患者的體能及預后一般較差，為及時解除梗阻，治療膽管炎或黃疸，多推薦創傷性更小的非手術治療［3］。 有文獻報道，對于胃、十二指腸術后的惡性梗阻，內鏡下金屬支架植入（SEMS）和雙氣囊技術（DBE） 是有效的治療方式［4-6］。 然而，此類患者消化道解剖已發生變化，內鏡治療難度較高［7-8］。 特別是當患者的梗阻部位較高時，經內鏡途徑難以完成，經皮經肝途徑腸道支架植入具有路徑短，操作方便等優點，值得在臨床工作 中應 用［9］。

本例患者行經皮經肝腸道支架植入術治療，術后療效滿意且隨訪至今無支架的移位、再狹窄或腸道穿孔等并發癥發生。 紀東華等［10］報道的 2 例 Roux-en-Y 吻合術后的患者亦無上述并發癥。 所以該方法總體上是安全的。

總之，對于胃腸道吻合術后的惡性ALO，當梗阻部位較高伴肝內膽管擴張時，經皮經肝途徑腸道支架植入能有效解決梗阻，提高患者生活質量，是一種值得推薦的治療方式。