肝多發(fā)腺瘤1 例診療分析

黃志龍， 田慶華， 周 碧， 張開華， 王建波， 吳春根， 楊 凱

肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少見的良性腫瘤，以單發(fā)為主，偶爾也可見多發(fā)，臨床表現(xiàn)無特異性，相關(guān)報道較少，容易誤診為其他肝臟腫瘤，多在體檢或診治其他疾病中偶爾發(fā)現(xiàn)。隨著近年來口服避孕藥的廣泛應(yīng)用及CT、MRI 等檢查技術(shù)發(fā)展，使得該病的確診率提升，發(fā)病率已由0.1/10 萬上升到1/10 萬， 目前主要處理方式是隨訪或外科手術(shù)切除。 現(xiàn)報道1 例肝多發(fā)腺瘤患者的臨床特點(diǎn)、影像診斷、治療情況。

1 臨床資料

患者，男，24 歲。 以“半月前右上腹脹痛不適，1 h 前突發(fā)右上腹劇烈疼痛”為主訴前來就診，追問病史，2018 年體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，后定期隨訪，大小變化不大。 2020 年1 月 4 日于行上腹部CT 增強(qiáng)檢查（圖1）示：肝內(nèi)多發(fā)病灶，大者位于肝右葉近膈頂，直徑約53 mm，呈早期明顯強(qiáng)化，病灶中央?yún)^(qū)低密度影未強(qiáng)化，考慮多發(fā)腺瘤可能。 2020 年4 月7 日行肝占位病灶穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理（圖2）示肝組織伴纖維組織增生，匯管區(qū)及纖維組織內(nèi)見淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤，結(jié)合臨床，考慮肝細(xì)胞腺瘤可能大。免疫組化結(jié)果：AFP（-），Hep-1（＋），Ki67（1%＋），CK19（-），CD34（血管＋），LCA（淋巴細(xì)胞＋），P53（-），CD10（-），CK18（-）。術(shù)后無不適。2020 年4 月15 日突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，服用止痛藥無緩解，再次行增強(qiáng)CT 檢查（圖3）示肝臟多發(fā)病灶，肝右葉近膈頂病灶大小為74 mm×50 mm，較前有所增大，考慮穿刺后病灶周圍肝實(shí)質(zhì)損傷并異常灌注可能，收治入院。入院查體：腹部未見明顯隆起；觸診腹部無壓痛、反跳痛，未觸及明顯腫塊，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶158 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶145 U/L，病毒血檢測陰性，AFP 3.04 ng/mL，CA-125、CA19-9、CEA 均正常。 于2020 年 4 月 21 日行經(jīng)皮肝動脈栓塞術(shù)（圖 3），術(shù)后保肝、止痛、止吐，營養(yǎng)支持等治療后，2020 年4 月24 日出院。 2020年 6 月 6 日術(shù)后復(fù)診（圖4），肝右葉介入術(shù)后改變，碘油沉積，病灶較前明顯縮小。

圖1 2020 年 1 月 4 日肝區(qū) CT 平掃圖像

圖2 肝組織病理表現(xiàn)和 2020 年4 月7 日CT 表現(xiàn)

圖3 經(jīng)皮肝動脈栓塞術(shù)

圖4 2020 年6 月 6 日 CT 復(fù)查， 兩個病灶見碘油明顯沉積，所見大病灶似見病灶殘留，可考慮二次栓塞

2 討論

目前HCA 確切病因尚不清楚，可能與口服避孕藥相關(guān)，該病也可發(fā)生于應(yīng)用雌性類固醇激素治療、長期使用抗驚厥藥卡馬西平、糖原累積癥、性激素紊亂患者。也有學(xué)者提出肝脂肪變可能是肝細(xì)胞腺瘤的潛在病因［1］。 其病灶以單發(fā)為主，多發(fā)病例多見于肝腺瘤病或者糖原累積癥。 HCA 主要由層狀或索狀肝細(xì)胞和少量Kupffer 細(xì)胞組成，不含膽管，細(xì)胞大而淡染［2］。 鏡下表現(xiàn)為富含糖原或充滿脂滴的肝細(xì)胞排列成片或索條狀，不形成腺泡結(jié)構(gòu)，少數(shù)病例有輕度細(xì)胞異型及核分裂像。

HCA CT 平掃多呈密度均勻、等或低密度灶，邊界欠清，當(dāng)病灶較大，鄰近肝實(shí)質(zhì)被病灶壓迫，周圍纖維組織增生形成假包膜，但平掃顯示欠佳，合并出血壞死時可見密度不均。在增強(qiáng)CT 檢查時由于血管豐富， 動脈期可明顯均勻性強(qiáng)化， 出血壞死區(qū)無強(qiáng)化， 門脈期和延遲期呈等或略低密度。MRI 平掃對脂性成分顯示更佳，在T1WI 可見病灶周圍明顯環(huán)形低信號，具有一定的特征性，增強(qiáng)MRI 強(qiáng)化特點(diǎn)與CT相仿［3-4］。 穿刺有助于明確病灶性質(zhì)，但是術(shù)前穿刺假陰性率高，故不作為常規(guī)檢查。

其主要與以下疾病鑒別：①肝細(xì)胞癌，特別是低度惡性肝癌， 肝癌多有慢性乙型肝炎、 肝硬化病史， 肝功能異常，AFP 多升高，增強(qiáng)掃描多為不均勻性快進(jìn)快出性強(qiáng)化。 ②肝內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)樣增生，多無明顯的包膜，典型的FNH 把握粗大的間隔及中心瘢痕形成診斷難度不大，但是當(dāng)FNH 較小，缺乏特異性表現(xiàn)時，鑒別存在一定的困難。 ③富含血供肝轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)合患者原發(fā)病灶，同時借助MRI 可診斷。

文獻(xiàn)報道，約 25%HCA 出血，9%HCA 可發(fā)展為肝癌［5-6］，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即積極給予手術(shù)治療，HCA 多為外科手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)少見［7-8］。 Sinkler 等［9］報道，腺瘤的獨(dú)特表現(xiàn)與肝臟血管關(guān)系密切，故有些患者不適合手術(shù)切除。 此時可選用動脈栓塞治療，多灶性腺瘤也常被栓塞，經(jīng)皮肝動脈栓塞術(shù)多用在肝臟惡性腫瘤， 可解決腫瘤出血并減少腫瘤體積，同時降低了外科治療所帶來的風(fēng)險［10-11］。 有研究者應(yīng)用三丙烯醛明膠微球栓塞肝動脈治療肝細(xì)胞腺瘤，成功率100%，隨訪10～40 個月，所有病灶未見生長，而且多數(shù)病灶已經(jīng)退變［12］。 利用動脈栓塞術(shù)治療HCA 可以使病灶充分縮小，也為進(jìn)一步手術(shù)切除提供了便利［13］。 通過肝動脈栓塞治療HCA 可在保留肝臟功能的基礎(chǔ)上， 同時達(dá)到防止惡變、消除破裂出血，以及消除患者的思想負(fù)擔(dān)、提高生活 質(zhì) 量 的目的［14-15］。