超聲引導下兇險性前置胎盤患者雙側髂總動脈球囊封堵術的臨床應用

張國輝，晉艷玲，陳坤前，李發旺，謝 奎，陳 榮

（1.昆明醫科大學附屬曲靖醫院超聲科，云南曲靖 655000；2.昆明醫科大學附屬曲靖醫院血液科，云南曲靖 655000；3.昆明醫科大學附屬曲靖醫院介入科，云南曲靖 655000；4.曲靖市婦幼保健院產科，云南曲靖 655000）

隨著剖宮產率的不斷上升和國家生育政策調整，兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的發生率明顯上升，與之相關的大出血發生率也隨之升高〔1〕，嚴重威脅孕產婦生命，如何有效控制出血、盡量保留子宮、挽救生命是產科及介入科醫生亟待解決的課題。Sadashivaiah 等〔2〕和Cher 等〔3〕首先報道預防性髂內動脈球囊栓塞應用在PPP 中，可使術中出血及輸血量均明顯減少。Panici 等〔4〕研究表明，使用腹主動脈球囊阻斷術也可達到上述效果。尚建強〔5〕使用雙側髂內動脈球囊阻斷、腹主動脈球囊阻斷治療PPP，發現后者止血效果更優。球囊阻斷治療PPP 的有效性已經多方證實，但上述操作均是在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下進行的。DSA 引導下進行球囊阻斷治療PPP 需將患者從DSA 導管室轉運至手術室，在轉運過程中增加了操作難度和風險，因此，在臨床應用中受到了一定的限制〔6〕。本文介紹超聲引導下雙側髂總動脈預置球囊，對92 例PPP患者進行術中臨時球囊封堵控制出血，取得良好療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2016年8月至2018年8月在昆明醫科大學附屬曲靖醫院確診為PPP 的92 例患者納入研究。所有患者均有剖宮產史，年齡19～43歲，平均年齡（33±3）歲；孕周27+1～39+1周，平均孕周（34±4）周，均為單胎；孕次2～5 次，剖宮產次1～2次；彩色多普勒超聲檢查和/ 或磁共振成像診斷81例中央型前置胎盤，11 例部分型前置胎盤，其中89例有不同程度胎盤植入，均經手術及病理證實。92例患者入院前均有不同程度陰道出血，出血量50～300 mL，均為擇期手術。

1.2 超聲設備與材料 超聲設備：GE VIVID i，腹部探頭頻率2～5 MHz，淺表探頭頻率5～8 MHz；材料：6F（8F）血管鞘；泥鰍導絲；5.5F（6F）愛德華雙腔取血栓導管；止血敷料。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前均根據彩色多普勒超聲檢查和/或磁共振成像進行全面評估，診斷為PPP，標準參照《婦產科學》〔7〕，確定手術方式，根據孕周及病情決定終止妊娠時機。術前告知患者及家屬，簽署知情同意書，備足血源。

1.3.2 超聲引導下預置球囊 患者仰臥位，雙側腹股溝區消毒鋪巾，一次性腔鏡套包好探頭，從股總動脈開始由下向上掃查至雙髂總動脈，觀察血管走行，測量髂總動脈顯示長度及直徑，選擇不同封堵球囊。局部麻醉下對雙側股動脈分別用Seldinger技術穿刺并埋入動脈鞘。10 mL 肝素鹽水（0.9%氯化鈉溶液500 mL+肝素12500 IU ） 沖管防血栓。探查髂血管，探頭固定于髂內外動脈分叉處，介入醫師經動脈鞘引入泥鰍導絲，超聲實時觀察導絲由遠心端向近心端經過髂內外動脈分叉處，頭端繼續向上行約5 cm；沿導絲引入雙腔取栓導管，導管通過髂內外分叉處后再上行約2 cm，確保導管球囊位于髂總動脈內，固定導管，撤出導絲。彩色多普勒超聲檢查觀察封堵前血流情況，之后彩色多普勒超聲檢查實時監視下用0.9%氯化鈉溶液0.9～1.1 mL緩慢充盈球囊，明確觀察到髂內、外動脈血流信號中斷，證明封堵有效，抽空球囊待用。相同方法預置對側髂總動脈球囊，固定導管鞘及球囊導管體外部分。術畢常規監測胎心率，為剖宮產手術做準備。見圖1。

圖1 超聲引導下預置球囊影像圖

1.3.3 剖宮產 預置球囊導管后，全身麻醉下行剖宮產術，待胎兒娩出夾斷臍血的同時，立即同時充盈雙側球囊對目標血管進行封堵，在出血量少、手術視野清楚的前提下剝離胎盤，并于子宮下段注射卡前列素氨丁三醇250 μg 助宮縮止血，逐層縫合。根據止血狀況，適時抽空球囊，觀察出血情況，若出血量仍較大，可再次充盈球囊阻斷；撤出球囊穿刺點止血，術后穿刺點無需使用彈力繃帶加壓包扎。

1.3.4 術后處理 心電監測生命征、子宮收縮、陰道出血等情況，雙下肢制動4～6 h，觀察足背動脈搏動情況，6 h 后可下床活動。

2 結果

92 例擇期手術患者均為超聲引導下行雙側髂總動脈球囊臨時封堵阻斷，阻斷時間8～32 min，平均阻斷時間19 min。術中出血量300～4500 mL，其中＜1000 mL 68 例（73.9%），1000≤術中出血量≤1500 mL 5 例（5.4%），1500＜術中出血量≤2500 mL 8 例（8.7%），2500＜術中出血量≤4000 mL 9 例（9.8%），＞4000 mL 2 例（2.2%）；術中出血量1000 mL以下的患者均未行輸血處理，超過1000 mL 者術中均予輸注術前備血，輸血量200～2200 mL（血漿）。剖宮產術中經產科醫師仔細縫合完成止血，4例發生術后難治性出血，行子宮切除。所有患者均未發生彌散性血管內凝血等情況，無晚期產后感染，未發生介入相關并發癥（如術后血栓等）。新生兒出生1 min 阿普加評分（Apgar score）6～10 分，所有孕產婦未發生死亡，1 例早產兒（27+1周）于術后3 h 死亡。

3 討論

PPP 最早由Chattopadhyay 提出〔8〕，指附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤。其潛在三大危害，即大出血、彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭。近20年，我國剖宮產率居高不下，從而導致PPP 的發生率高達17%以上〔9〕；PPP 約50%發生胎盤植入，子宮切除率超過50%，病死率達7%〔10〕，PPP 合并胎盤植入平均出血量多達3000～5000 mL〔11〕，已經成為產科危重并發癥之一。目前對PPP的診斷與處理國內外均缺乏較為完善的循證醫學證據〔12〕。隨著介入技術的迅速發展，已能有效治療難治性產后出血。目前使用的介入措施有預防性球囊阻斷術（阻斷平面主要為腎動脈水平之下的腹主動脈遠端、雙側髂總動脈、雙側髂內動脈）、術后子宮動脈栓塞術等。實踐證明，PPP 患者術前采用上述動脈球囊臨時封堵，可達到明顯減少術中出血，大大降低切宮率及病死率〔13〕。中華醫學會《胎盤植入診治指南（2015）》指出可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術治療PPP〔14〕。但是上述球囊阻斷方法是在DSA 引導下進行，手術時間長，操作復雜，孕婦及胎兒長時間接觸射線，長期損害尚不確切。因此，本研究選擇超聲引導下雙側髂總動脈預置球囊基于以下考慮：①孕晚期，腹主動脈較難顯示清楚，雙腎動脈觀察不確切，若選擇腹主動脈封堵易造成球囊位置過高或過低。位置過高，影響腎動脈血流；位置過低，達不到封堵效果。②雙側髂內動脈封堵，需要由對側“翻山”到同側髂內動脈，同時需要觀察導管導絲跨過腹主動脈下段時的實時情況，避免導絲進入腹主動脈，但由于超聲引導的整體觀不如DSA，存在觀察盲區，且耗時較多，不能精確地定位導管或導絲頭的位置，導管導絲在血管內長距離盲走，極易對血管內膜造成損傷〔15〕。

在阻斷時機選擇及阻斷時間的長短方面，文獻報道雙側髂內動脈阻斷時間以30 min 內為宜〔16〕，而髂總動脈和腹主動脈阻斷在阻斷盆腔供血同時，也阻斷下肢供血，安全時限為45～60 min，如手術需要延長阻斷時間則需要間歇恢復血流10～15 min〔17〕。本研究中，阻斷時間為8～32 min，平均阻斷時間19 min，較文獻報道的時間明顯縮短。

本研究中，切宮率為4.3%（4/92），稍高于文獻報道的2.2%〔16〕。總結4 例子宮切除的原因如下：①1 例經造影證實有1 支卵巢動脈參與子宮動脈供血導致封堵止血效果不佳；②3 例胎盤置入面積過大、過深至宮頸、膀胱段，透壁致使子宮壁菲薄，術中滲血不止無法保留子宮。

綜上所述，PPP 大出血的發生可預見、可預防。通過對本研究中的病例觀察，在多學科合作下，超聲可以在PPP 的臨床處理中發揮優勢，針對不同的患者實時設計不同的方案，術前仔細判斷PPP 的位置及植入程度，包括胎盤中血竇數量多少，不僅讓醫師、孕產婦避免了X 線輻射，更重要的是讓產科醫師避免了較大的風險。超聲引導下雙側髂總動脈球囊阻斷術可較好改善臨床結局，降低術中出血量，減少輸血量，降低切宮率及病死率，縮短手術時間、住院時間，盡可能保全臟器、挽救生命。