新型“子彈頭”與螺旋型鼻腸管對顱腦損傷術后患者營養狀態及預后的影響

鮑秀霞，李娜，朱貝貝，張敏

(江蘇省人民醫院神經外科，江蘇 南京 210029)

顱腦損傷的致殘率、病死率較高，重癥顱腦損傷患者多數無法經口進食，易出現營養不良[1]。腸內營養是顱腦損傷患者較常見營養支持方式，可顯著改善患者的營養狀況，促進神經功能的恢復[2]。留置鼻胃管是腸內營養的傳統喂養途徑，但可造成一定程度的反流和誤吸。據相關調查[3]顯示，由鼻飼導致的誤吸發生率17%～30%。誤吸可引發呼吸障礙、吸入性肺炎、窒息等，威脅患者的生命健康，延長住院時間，增加死亡率。但是，鼻腸管營養支持則可減少反流、誤吸等不良反應的發生，歸因于留置管通過胃幽門[4]。本研究選取擬探討新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管兩種類型鼻腸管的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省人民醫院2018年6月至2020年6月收治的100例顱腦損傷手術的患者為研究對象。納入標準：(1)有明確的顱腦外傷史，格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)評分≤8分，經影像學檢查確診；(2)符合腸內營養指征，首次進行腸內營養；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)年齡18～60歲；(5)患者及其家屬知情并同意；(6)入院時GCS評分5～8分，APACHE II 危重病評分15～30 分；(7)無多發傷、復合傷；(8)臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能障礙、免疫系統疾病；(2)合并消化系統疾病、代謝性疾?。?3)多器官功能衰竭；(4)術后7 d內死亡者；(5)合并糖尿病、傳染疾??；(6)因腦脊液漏或其他原因無法鼻飼者；(7)合并營養不良者；(8)合并惡性腫瘤者。按納入研究對象的隨機序號分組，其中奇數為A組，偶數為B組，每組各50例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均于術后第2天開始腸內營養支持，A組采用螺旋型鼻腸管[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，型號CH10-145]，B組采用新型“子彈頭”鼻腸管(浙江簡成醫療科技有限公司， 型號規格：NT111-12)。兩組營養支持期間的護理方法主要為：(1)心理護理：對意識清楚的患者進行置管前疏導以緩解患者的不良情緒，使其積極配合治療。(2)常規護理：營養支持期間患者床頭保持30°～50°，取半臥位，治療后則繼續保持該體位0.5 h左右，以減少返流、嘔吐、嗆咳等不良情況發生；每日定期為患者濕潤口腔，緩解口腔黏膜的干燥情況，并檢查營養管的固定情況，及時更換膠布以防止汗液浸濕等因素導致管道脫落。(3)營養管、營養液護理：營養支持期間因嚴格固定鼻腸管，營養液溫度維持40～41 ℃，嚴格執行無菌操作，避免污染營養液。(4)健康指導：反復向患者及家屬宣教腸內營養支持的積極意義和注意事項，指導其做好鼻腸管的保護工作。

1.2.1 螺旋型鼻腸管置管方法 A組采用螺旋型鼻腸管，材質為X線下可見的聚氨酯管。操作時患者取半臥位，置管初始深度與鼻胃管相同。將水注入管腔后激活引導鋼絲表面潤滑劑，將引導鋼絲出入鼻腸管內，使螺旋型鼻腸管頭端伸直。將鼻腸管沿患者的一側鼻孔緩緩插入，進入食道和胃腔內置標記長度時，將引導鋼絲撤出管道約25 cm，用空針吸出胃液。若緩慢送管25 cm并順利超過75 cm刻度，緩慢撤出引導鋼絲，此時大多數管端已通過幽門，患者有一定程度的突破感[5]。管道固定于近耳垂部，懸空約40 cm。螺旋型鼻腸管具有記憶功能，在胃內8～12 h后可在胃蠕動的作用下自行恢復螺旋狀，移動約90 cm，通過幽門進入十二指腸和空腸。置管后24 h行床邊X線攝片或管腔抽吸液體，測定PH，檢查胃腸管前端是否達到空腸上段，若符合標準，則用膠布將其固定于鼻孔下方。若未達到制定位置，借助床邊內窺鏡進行置管操作。

1.2.2 新型“子彈頭”鼻腸管置管方法 B組采用新型“子彈頭”鼻腸管，材質為熱塑性聚氨酯彈性體橡膠(thermoplastic polyurethanes，TPU)材料。關閉側孔，將水注入管腔后激活引導鋼絲表面潤滑劑，操作時患者取半臥位，經鼻置管置入胃內后，通過聽診有氣過水聲，則導管在胃內。改變患者體位為右側半坐臥位，經鼻腸管用50 mL注射器注入50 mL生理鹽水，伴隨患者的呼吸每2～3 s推進0.5 cm的距離，注意推入導管的動作要輕柔、緩慢、不能間斷，每推入1～2 cm翔鼻腸管內緩慢注入1～2 mL生理驗收，置管長度為110～120 cm。達到置入長度后，由導管尾端置入20 mL生理鹽水，將導絲抽取，固定，置管后24 h行床邊X線攝片，檢查胃腸管前端是否達到空腸上段，若符合標準，則用膠布將其固定于鼻孔下方。

1.3 觀察指標

1.3.1 置管情況 比較兩組的置管成功率、置管時間，其中置管成功的判定標準為胃腸管前端是否達到空腸上段，未成功置管者在X線透視引導下重新置管。

1.3.2 營養指標 于腸內營養第1天、第7天檢測所有患者血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin ，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.3.3 堵管、誤吸、反流、消化道出血、腹瀉等不良反應的發生情況 統計患者腸內營養支持期間堵管、誤吸、消化道出血、腹瀉的發生率，其中檢測氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度，若為陽性，則出現誤吸。陽性的判定標準為[6]：胃蛋白酶A濃度≥25 ng/mL。反流為胃內食物從口腔內流出。

1.3.4 GCS評分 于患者術前、營養支持第14天評估GCS評分，包括肢體運動(1～6分)、語言反應(1～5分)和睜眼反應(1～4分)三個方面，合計15分。分數越高，表明患者的意識狀態越好。3～8分、9～12分、13～14分分別代表重度昏迷、昏睡、嗜睡。

1.3.5 APACHEII 評分 于患者術前、營養支持第14天進行急性生理與慢性健康評分(acute physiology，age and chronic health evaluation，APACHE)的評定。該評分包括三個部分—急性生理學評分(12項生理參數)、年齡評分、慢性健康狀況，總分0～71分。評分越高，病情越危重，預后越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的置管情況比較

B組的置管成功率高于A組，置管時間少于A組，置管長度長于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置管情況比較

2.2 兩組患者的營養指標比較

兩組患者腸內營養支持第1天時的三項營養指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。營養支持第7天時的營養指標均有改善，但兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的營養指標比較

2.3 兩組患者反流、誤吸、腹瀉、消化道出血的情況比較

B組患者誤吸、反流、腹瀉、消化道出血的發生率略低于A組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；B組的堵管發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組總不良反應發生率相當。見表4。

表4 兩組患者誤吸、腹瀉、消化道出血的情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者預后情況比較

兩組患者術前的GCS評分、APACHEII 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組營養支持第14天時GCS評分均較入院時增高，但APACHE II 評分降低，組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后情況比較

3 討論

顱腦損傷是神經外科見常見病，該類患者術后代謝率增快，能量消耗增加，但部分患者處于昏迷狀態，不能正常進食，較易出現負氮平衡失調和低蛋白血癥。因此，臨床上對顱內損傷患者的治療大多需加強營養支持。腸內營養支持不僅能夠改善顱腦損傷患者的營養狀況，而且能夠保護胃腸道黏膜，促進胃腸道激素分泌和腸蠕動，維持腸道菌群平衡[7]。部分研究[8]指出，若患者的胃腸道解剖和功能受損較輕，應盡早采用腸內營養支持以快速緩解營養狀況。但受顱內壓升高、下丘腦神經功能紊亂以及鎮靜藥使用等因素的影響，顱腦損傷的患者可能伴有不同程度的胃動力障礙、胃麻痹。據相關研究[9]報道，重癥顱腦損傷患者并發胃癱的發生率高達26.1%，不僅會使胃排空時間延長，增加了腸內營養不耐受的風險，還會誘導反流、誤吸等不良反應的發生。另外，重癥顱腦損傷患者創傷后應激狀態下釋放的各種炎性因子也會加重患者的胃腸功能障礙，影響腸內營養支持的順利進行[10]。

本研究顯示，新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管營養支持第7天時的營養指標(PA、ALB、Hb)均得到顯著改善，腸內營養支持期間反流、誤吸的發生率較低，表明兩種鼻腸管對患者胃部刺激較小且易吸收，可較好地保護胃腸道黏膜功能，防止早期腸內細菌及毒素異位，與先前的研究[11-12]基本一致。同時，本研究還表明兩種鼻腸管置管的營養液均直接注入空腸和十二指腸中，重癥顱腦損傷患者在腸內營養支持期間反流和誤吸的發生率較低[13]。另外，新型“子彈頭”鼻腸管與螺旋型鼻腸管營養支持第14天時的預后指標GCS評分、APACHEII 評分得到改善。這可能是由于鼻腸管不僅能夠減輕重癥顱腦損傷患者胃潴留、誤吸等并發癥，而且能夠抑制創傷后早期炎癥反應，提高了患者的自身免疫力，在一定程度上改善預后[14-15]。采用兩種鼻腸管營養支持的患者的PA、ALB、Hb水平，反流、誤吸的發生率以及GCS評分、APACHEII 評分比較無顯著差異，究其原因可能為：兩種腸內營養支持均為鼻腸管營養支持，僅在置管導管上有所差別，因此患者的營養狀況、不良反應發生情況以及預后等未見顯著差異。

就置管情況而言，本研究發現，新型“子彈頭”鼻腸管的置入長度長于螺旋型鼻腸管，而且其置管成功率高，置管時短。這提示新型“子彈頭”鼻腸管在置管方面的優勢強于螺旋型鼻腸管，與陳旗濱等研究類似[16]。新型“子彈頭”鼻腸管管道存在特殊性，不易發生管子脫離胃壁，且管道尖端遇阻力時可自行轉彎，不僅大大節約了置管時間，能夠使管道達到指定位置，而且提高了置管成功率。

綜上所述，新型“子彈頭”鼻腸管的置管成功率更高，置管耗時更短，而且營養支持效果同常規鼻腸管相當，有一定的推廣應用價值。