多點活檢在隱匿性子宮頸上皮內瘤變Ⅱ級及以上病變診斷中的價值

宋 娟，王 莉，張 瓊，楊 鴻，蔡春華

0 引 言

陰道鏡檢查是子宮頸癌篩查中的重要環節，旨在通過這項光學檢查技術對子宮頸細胞學或HPV檢測陽性患者進行病變觀察和活檢標本提取[1]。但受限于結果判斷過分依賴操作醫師的主觀性，陰道鏡檢查可能導致部分較高級別(Ⅱ級及以上級別)的宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)漏診。這種觀點也得到國內外諸多專家學者的認同，甚至有學者經統計認為，陰道鏡對高級別CIN的活檢診斷敏感度僅為43.4%[2]。這也為隱匿性CIN的客觀存在事實提供了循證醫學支持[3]。隨機多點活檢方案的提出和應用，是對陰道鏡檢查的有效補充，但其對隱匿性CIN病變的診斷價值目前尚無定論。本研究選取行宮頸癌篩查，且經病理確診為CINⅡ級及以上病變患者的石蠟標本象限作為研究對象，探討多點活檢在隱匿性CINⅡ級以上病變診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月我院行宮頸癌篩查的患者進行前瞻性研究，年齡39～72歲，平均年齡(57.1±3.9)歲。篩查內容根據《外科學》[4]中相關標準，為高危型HPV檢查聯合子宮頸液基細胞學檢查。對于出現一項及以上陽性結果的患者，進行陰道鏡檢查以及子宮頸隨機多點活檢。以陰道鏡下可見病灶活檢和未見病灶象限隨機多點活檢樣本作為病理檢查對象，共確診103例患者的198個石蠟標本象限發生CINⅡ級及以上病變(其中CINⅡ級71例，共129個標本象限；CINIII級32例，共69個標本象限)。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準(批準號：200312)，所有篩查對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本處理根據《外科學》中定義，以陰道鏡可見病灶活檢確診的病例定義為可見病變，以陰道鏡下不可見而由隨機多點活檢確診的病例定義為隱匿性病變。使用“三明治”法將研究對象標本逐一重制為5張連續切片，首張和尾張進行HE染色用以明確診斷，并確保連續切片包含同樣級別病灶。取第2～4張白片使用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜法(MALDI-TOF-MS法)對HPV分型進行檢測。每個蠟塊切片后均更新刀片并清潔臺面，確保交叉污染不發生。

1.2.2 MALDI-TOF-MS法檢測HPV分型使用手術刀將標本中間3張白片病灶組織刮入1.5 mL離心管，12 000×g離心30 s，加入180 μL孵育液和20 μL蛋白酶K，70 ℃恒溫孵育過夜。次日，按照說明書使用Promega公司生產的DNA自動提取儀提取組織中HPV DNA。使用MALDI-TOF-MS法對所收集的DNA進行檢測。

1.2.3 病灶鱗狀上皮厚度的測量使用日本Olympus公司生產的BX41顯微鏡在×10鏡頭下對連續切片中首尾兩片中選取的病變連續、完整的鱗狀上皮部位進行厚度測量。垂直放置測微尺，測量從基底層到鱗狀上皮表層的厚度，取最厚和最薄部位的平均值作為鱗狀上皮厚度。

2 結 果

2.1 可見病變與隱匿性病變HPV亞型分布比較確診的103例患者的198個石蠟標本象限中，發現隱匿性病變31例，占52個象限；可見病變72例，占146個象限。經MALDI-TOF-MS法檢測，可見病變中HPV16型所占象限的比例高于隱匿性病變(P<0.05)。其他HPV亞型分布的差異則無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 子宮頸上皮內瘤變患者可見病變與隱匿性病變HPV亞型分布比較[n(%)]

2.2 可見病變與隱匿性病變范圍及鱗狀上皮厚度比較可見病變中病灶>1個象限的病例占比高于隱匿性病變(P<0.01)，可見病變的病灶范圍更大。可見病變的鱗狀上皮厚度亦厚于隱匿性病變(P<0.01)。見表2，圖1。

表2 子宮頸上皮內瘤變患者可見病變與隱匿性病變范圍及鱗狀上皮厚度比較

a:隱匿性病變；b:可見病變圖1 子宮頸上皮內瘤變患者病灶鱗狀上皮病理(HE染色 ×10)

2.3 HPV不同亞型病灶中病變范圍及鱗狀上皮厚度比較HPV16型陽性患者中病灶>1個象限的病例占比高于非HPV16型陽性患者(P<0.01)，HPV16型陽性患者的病灶范圍更大。HPV16型陽性病例的鱗狀上皮厚度亦厚于非HPV16型陽性病例(P<0.01)。見表3。

表3 HPV不同亞型病灶中病變范圍及鱗狀上皮厚度比較

3 討 論

子宮頸癌篩查的“三階梯”程序目前已在臨床上廣泛開展，作為其中的重要組成部分，陰道鏡下子宮頸活檢的重要性不言而喻[5]。伴隨該操作實施數量的增加，其短板也日益引起重視，并逐漸成為相關領域的研究熱點：如何彌補因敏感度不足而導致陰道鏡檢查中高級別子宮頸病變被漏診。國外有學者研究認為，子宮頸隨機多點活檢能夠有效提升陰道鏡檢查對Ⅱ級以上CIN的敏感度[6]。但國內相關的報道較少，且缺乏對子宮頸隨機多點活檢發現CIN臨床和生物學特點的深入研究[7]。故筆者選取我院行宮頸癌篩查的患者，確保每例患者均接受細胞學檢測和HPV病毒學檢測篩查，并對陽性患者行陰道鏡活檢+隨機多點活檢+自宮頸管搔刮術，在盡可能避免高級別子宮頸病變漏診的同時，對經陰道鏡可見病灶活檢確診和陰道鏡不可見而經隨機多點活檢確診的組織進行對比分析。

本研究中，陰道鏡可見病變和隱匿性病變石蠟標本象限中HPV亞型的分布差異具有統計學意義，前者的高危HPV16亞型所占比例更高，這可能提示隱匿性病變的疾病進展風險相對較低。但也有報道稱，對隱匿CIN和可見CIN的p16蛋白表達水平進行分析后發現差異不具有統計學意義，故推測隱匿CIN與可見CIN具備相似的惡變潛能[8]。筆者認為這為隱匿CIN進展風險的研究提供了一種思路，可在下一步研究中結合中長期臨床隨訪進行深入探討。

有國外學者對CIN病變程度和鱗狀上皮厚度的相關性進行分析，結果顯示CIN病變程度越重，組織鱗狀上皮厚度越大[9]。而本研究結果顯示，經隨機多點活檢發現的CIN病變，其鱗狀上皮厚度較陰道鏡可見病變的鱗狀上皮厚度薄，這可能提示兩種病變的生物學特征不盡相同。子宮頸表面的醋酸白反應是子宮頸CIN病變在陰道鏡下可見的關鍵因素，當病變的鱗狀上皮較薄，會導致醋酸涂抹在子宮頸表面后的醋酸白反應弱，使病灶難以在陰道鏡下觀察和顯示[10]。這也是隱匿性CIN客觀存在的依據。因此，對初篩陽性的病例行隨機多點活檢是必要的，因為針對隱匿性病變的發生機制，僅依靠提升陰道鏡檢查醫師的技能水平，價值有限[11]。

對HPV不同亞型病灶中病變范圍及鱗狀上皮厚度比較，顯示HPV16型陽性病變的范圍更大，鱗狀上皮更厚，這也是這類病變更容易在陰道鏡下被觀察到的重要原因[12]。筆者認為這與HPV16型的高致癌性和自然病史密切相關。此外，還有學者認為高齡患者更易感染HPV16[13]，而這類患者較低的雌激素水平會使鱗狀上皮變薄，子宮頸鱗柱交界向上移動至子宮頸管，大大增加了陰道鏡的識別難度[14]。這種觀點有待于進一步流行病學分析論證[15]。

綜上所述，非HPV16型陽性導致的CINⅡ級及以上病灶鱗狀上皮相對較薄，病灶范圍小，可能是導致隱匿性CIN不易發現的主要原因。臨床中在行宮頸癌篩查時，建議對于非HPV型陽性感染的患者在陰道鏡檢查中同時行宮頸轉化區域的病灶活檢和多點隨機活檢，有助于提升隱匿性病灶的檢查率，減少臨床漏診，使患者獲得早期干預。