肩關節鏡下肱二頭肌長頭肌腱切斷術治療頑固性凍結肩的臨床效果▲

黃 浩 江永發 王 歡 唐滿英

(南方醫科大學附屬花都醫院骨科，廣東省廣州市 510800，電子郵箱：499652830@qq.com)

凍結肩好發于50歲左右的人群，故臨床上又稱之為“五十肩”，其病理改變主要為肩關節囊、滑膜以及周圍軟組織的無菌性炎癥攣縮。頑固性凍結肩的病程長，癥狀進行性加重，嚴重影響患者的日常生活。目前，凍結肩的主要治療方法有麻醉狀態下行手法松解術、肩關節鏡下松解術、切開手術松解術等，但上述方法沒有處理肱二頭肌長頭肌腱(long head of biceps tendon,LHBT)，術后復發率較高。因絕大多數頑固性凍結肩患者均伴有肱二頭肌長頭肌腱炎[1]，有學者認為LHBT在頑固性凍結肩中扮演了重要角色。本研究探討肩關節鏡下LHBT切斷術治療頑固性凍結肩患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2019年5月我院收治的31例頑固性凍結肩患者的臨床資料。納入標準：(1)凍結肩癥狀經保守治療半年后仍反復發作；(2)臨床資料完整；(3)年齡>50歲。排除標準：(1)合并腋神經損傷者；(2)合并有嚴重心、腦血管等基礎疾病者；(3)臨床資料不完整者。31例患者中，男性18例、女性13例，年齡50～65(57.3±4.1)歲，病程8～13(10.4±2.3)個月；右肩病變20例，左肩病變11例。

1.2 手術方法 完善相關術前檢查，患者取側臥位，患肢懸吊牽引5 kg，患肢外展30°，前屈15°。全身麻醉后，常規消毒鋪巾。首先做肩關節后方入路，置入30°肩關節鏡(德國STORS公司，型號：28731BWA)探查關節腔，然后在肩關節鏡監視下建立側方入路，從盂肱關節撤出關節鏡，從側方入路將關節鏡插入肩峰下間隙，使用刨削刀清理炎性增生的肩峰下滑囊；關節鏡進入盂肱關節后在肩關節鏡監視下建立前方入路，使用刨削器及等離子刀清理炎性增生的關節滑膜。肩關節鏡下可見LHBT充血水腫，周圍毛躁且被增生的炎性組織包裹，使用等離子刀清理后切斷LHBT，適當松解關節周圍粘連組織。徹底止血后用生理鹽水沖洗關節腔，撤出關節鏡器械，絲線縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎。術后冰敷2 d，并給予非甾體抗炎藥物鎮痛1周，術后2周拆線。

1.3 術后康復 術后第1天即開始行被動和主動肩關節外展、鐘擺活動，術后第3天進行日常生活鍛煉，開始鍛煉爬墻及劃大圈動作。術后康復訓練持續4周。

1.4 評價指標 (1)術前和術后6個月，使用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]評分評估肩部疼痛程度，分數越高說明疼痛程度越高；采用美國肩肘外科醫師協會(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)肩關節功能評分[3]及Constant-Murley評分評估肩關節活動功能[4]，分數越高說明關節功能越好。(2)記錄術后并發癥發生情況，并發癥包括感染、大力水手征、神經損傷癥狀等。

1.5 統計學分析 應用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，手術前后的比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者術后均未出現感染，1例出現大力水手征，影響上臂美觀，無功能障礙，屈肘、前臂旋轉功能均正常，無需進一步處理。術后6個月，患者的疼痛VAS評分低于術前，ASES肩關節功能評分和Constant-Murley評分均高于術前(均P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后疼痛VAS評分、ASES肩關節功能評分及Constant-Murley評分的比較(x±s，分)

3 討 論

凍結肩又稱肩關節周圍炎(簡稱肩周炎)或粘連性肩關節炎，是一種以疼痛和活動受限為主要臨床表現的肩關節病變，病理表現主要為肩關節周圍軟組織(包括關節囊)的無菌性炎癥攣縮。凍結肩按照病理、解剖以及發病機制可分為肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上肌腱炎、喙突炎和肩峰下滑囊炎、岡上肌肌腱鈣化、三角肌下滑囊炎、肩峰撞擊綜合征。既往研究認為，凍結肩是一種可自行緩解的自限性疾病，因此多采用保守治療[5]。但有學者通過研究凍結肩的自然病史后發現，約10%的凍結肩患者癥狀不能完全自行緩解，甚至部分患者經保守治療后仍然反復發作[6]。臨床上將此類病例稱為頑固性凍結肩，頑固性凍結肩病程長，癥狀進行性加重，嚴重影響患者的日常生活。近年來，有學者認為LHBT是一個人類進化過程中退化殘留的解剖結構，其結構對盂肱關節的保護和穩定作用有限[7]。在肩關節主被動活動過程中，LHBT在大小結節間溝內反復滑動，使其與小結節的摩擦增加，長期反復滑動摩擦會導致肌腱、腱鞘炎癥反應的發生，進而造成肩關節內發生一系列的炎癥改變，最終導致頑固性凍結肩[8]。凍結肩的疼痛癥狀在急性期最嚴重，且在該階段疼痛可呈進行性加重，持續時間約2～9個月[9-10]。急性期過后疼痛會慢慢緩解，但部分患者仍然會遺留不同程度關節活動受限以及疼痛。Shaffer等[9]對61名凍結肩患者進行長達7年的長期隨訪，發現50%的凍結肩患者經過治療后仍遺留疼痛癥狀。

關節鏡下LHBT切斷術是一種安全有效、手術簡單易行的治療凍結肩的方式，且術后不需長期制動、允許患者早期進行功能鍛煉[7,11]。但有學者認為LHBT對于穩定盂肱關節有一定作用[12-14]，故主張行LHBT切斷術后重新固定。還有研究報告，經過術后2年的隨訪，LHBT切斷術和LHBT切斷后重新固定這兩種術式治療凍結肩，在上臂外觀形狀、肌肉力量、肌肉疼痛發生率以及手術效果的滿意度等方面的差異沒有統計學意義[7]。此外，肩關節鏡下LHBT切斷后重新固定的手術操作相對復雜，手術時間明顯延長，老年患者在術中更容易出現水中毒，麻醉風險也隨手術時間增加[15]。我們認為頑固性凍結肩患者多數為老年人，肌肉力量相對較弱，術后出現大力水手征的概率遠不如年輕人，而且肱二頭肌短頭承載了更多的收縮與舒張功能，長頭切斷后并不會影響肢體肌力，因此，臨床上更傾向于對年輕患者行LHBT切斷術后重新固定，而關節鏡下行LHBT切斷術更加適合于老年頑固性凍結肩患者。本研究對年齡>50歲的頑固性凍結肩患者在肩關節鏡下LHBT切斷術。結果顯示，31例患者術后均未出現感染，只有1例出現大力水手征，影響上臂美觀，無功能障礙，屈肘、前臂旋轉功能均正常，無需進一步處理。術后6個月，患者的疼痛VAS評分低于術前，ASES肩關節功能評分和 Constant-Murley評分均高于術前(均P<0.05)，提示肩關節鏡下LHBT切斷術治療頑固性凍結肩能有效地緩解患者肩部疼痛癥狀，改善肩關節功能，且安全性較高。其原因可能為：肩關節鏡下手術治療頑固性凍結肩能更加直觀地觀察關節內病變，全面評估患者病情，選擇合適的治療方式，而且關節鏡下手術具有疼痛少、創傷小、恢復快等優點；LHBT切斷后有效解除了肌腱在結節間溝反復摩擦而產生炎癥反應，從而達到消除炎癥、止痛的效果。

綜上所述，肩關節鏡下LHBT切斷術治療頑固性凍結肩的效果確切，能有效地緩解患者肩部疼痛癥狀，恢復患者肩關節功能。此外，肩關節鏡下LHBT切斷術的手術時間短，適合用于老年頑固性凍結肩患者的治療。