醫療改革對冠心病患者住院費用的影響與啟示

伍嘉慧 孫玉濤

[摘 要]目的是分析遼寧省醫療改革對冠心病患者住院費用的影響，費用結構變化，探尋醫院未來運營管理重點。方法是收集某醫院醫改前后“冠心病（行支架植入術）”患者住院費用數據，運用統計分析軟件，采用t檢驗分析研究醫改對醫療收入結構的影響情況。結果是各項費用的變化趨勢與醫改目標基本一致，收入結構進一步優化。結論是醫改的實施促進醫療補償機制的轉型，改革后的結果更加合理地體現了醫療服務合理成本和技術勞務價值;高值醫用耗材使用與控制成為醫院精細化管理的重點內容。

[關鍵詞]冠心病（行支架植入術）;次均費用;醫療改革

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.35.079

2017年8月26日，遼寧省298家城市公立醫院同步實施醫藥衛生體制改革，主要改革內容包括全面取消15%的藥品加成（重要飲片除外）;調整醫療服務價格，主要是降低CT、核磁等部分醫技檢查價格，提高診療、手術、護理、康復等技術類服務項目價格。本研究從大連市某醫院改革前后冠心病患者平均醫藥費用變化角度評估此次醫改給患者和醫院帶來的影響，尋找醫院管理重點，為進一步推進建立現代醫院管理制度提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集大連市某綜合性三級醫院醫改前后醫保出院診斷為“冠心病（行支架植入術）”患者的各項數據，為保證樣本量充足，選取心內科系中的兩個科室為研究對象，以消除患者存在較多并發癥以及不同科室的治療方式不同造成的影響。對照組數據選擇區間為2017年1月至7月，觀察組數據選擇區間為2018年1月至7月，時間區間的月份相同是為了消除醫改過渡期以及不同季節對患者就醫趨勢的影響。本次研究對象的患者醫保類型僅為企保、企保退休、事保、事保退休，為消除醫保結算方式的不同對分析結果的影響。

1.2 研究方法

將患者所有收費項目分類為治療收入、檢查收入、耗材收入、藥品收入四大類，統計患者四類次均費用與費用結構，分析各項指標在醫改前后的變化，以及不同臨床科室在醫改前后變化程度的差異，評價醫改對患者和醫院運行產生的影響。

1.3 統計分析方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，連續變量數據采用均數進行描述，組間差異采用配對t檢驗，無序分類變量數據采用頻數進行描述，組間差異采用卡方檢驗;若P<0.05，則差異具有統計學意義。

1.4 數據清洗

首先，冠心病（行支架植入術）病種使用的醫用耗材價值較高，患者對進出口醫用耗材的選擇在醫改前后的無規律變化，為減少耗材選擇對分析結果的影響，在進行數據分析時需從出院患者平均醫藥費用中剔除耗材費。

其次，通過簡單相關分析、卡方檢驗，分析患者年齡、患者性別與患者平均醫藥費用（不含耗材）的相關性，詳見表1、表2、表3。數據分析結果顯示，平均醫藥費用（不含耗材）與患者年齡具有相關性，與患者性別不具有相關性，所以在分析醫改對平均醫藥費用的影響時，應關注改革前后受試對象的年齡變化情況，是否具有統計學意義，必要時進行數據清洗。

2 結果與分析

2.1 基本情況

心血管內科系是醫院的重點學科，配置221張床位，占全院床位的10.8%，2017—2019年心血管內科系出院人數共計31099人次，占總出院人數的12.3%。冠心病患者多以藥物治療為主，也有介入治療、房顫治療和射頻消融治療等多種治療方式。

本次挑選心內科系中某一臨床科室“冠心病（行支架植入術）”患者，平均年齡由醫改前64.58歲降低到醫改后64.03歲，降低0.85%，差異不具有統計學意義（t=0.56，P=0.58），受試對象的年齡變化符合分析要求。

2.2 費用變化

2.2.1 次均費用變化

改革前冠心病（行支架植入術）患者平均醫藥費用（不含）18800.28元，改革后為20307.90元，增長8.02%，差異具有統計學意義（t=-2.47，P<0.05），其中：改革前次均治療費用6261.94元，改革后為10470.10元，增長67.20%，差異具有統計學意義（t=-17.73，P<0.001）;改革前次均檢查費用4013.45元，改革后為2749.71元，下降31.49%，差異具有統計學意義（t=7.79，P<0.001）;改革前次均藥品費用8479.20元，改革后為7038.85元，下降16.99%，差異具有統計學意義（t=4.03，P<0.001）。

2.2.2 費用結構變化

剔除患者耗材費用變化的影響，統計治療、檢查、藥品費用占比變化情況，計算公式：各項占比=收費項目類別金額/（醫療收入-耗材費用），結果詳見表4。兩組臨床科室的醫療收入中治療收入占比上升明顯，藥品收入占比也下降明顯，此種變化趨勢與醫改預期一致。

3 啟示

3.1 公立醫院綜合改革在降低藥品費用方面成效顯著

醫院在醫改政策實施前，已多次組織政策解讀與研究會議，向臨床科室傳達公立醫院綜合改革的宗旨，積極穩妥推進醫療服務價格改革，理順醫療服務比價關系，充分體現醫務人員技術勞務價值。本次研究顯示患者次均藥品費用都有較大降低，對減輕患者藥費負擔有顯著作用。

3.2 醫改后醫療收入結構進一步優化

由于取消藥品加成，調整醫療服務價格的同步進行，醫院醫改后收入結構優化效果明顯，經測算截取同一期間，采用醫改前后兩種收費標準，全院治療收入占比可增加3.91個百分點，手術收入占比可增加2.07個百分點，檢查收入占比下降2.32個百分點，藥品比例下降3.92個百分點。隨著藥品與耗材相繼從醫院的利潤中心轉變為成本中心，結構的變化有利于醫院收入補償機制的轉型，多種變化鮮明地傳達出醫療服務收入將成為醫院補償的主要渠道信號。

3.3 改革對醫院未來經濟運營發展的啟示

3.3.1 醫院收入結構分析

此次取消藥品加成，調整醫療服務價格有效地推動了醫院內部運營結構的調整和管理質量的綜合提升，但同時也對醫院經濟運營造成了較大的影響，藥品加成的取消直接導致醫院“純收入”減少，服務價格調整增加的收入對于“純收入”的缺失彌補效果十分有限。醫改政策實施后，醫院的醫療收入結構得到極大優化，但在進行結構分析時，不能僅僅關注表層數據計算結果干擾，盲目樂觀，而應當進行數據精細化分析，對僅由于政策實施產生的結構變化進行剔除，更加直觀的分析臨床科室是否主動實現“調結構”，是否主動實現補償機制的轉型。

3.3.2 次均費用變化分析

在不斷完善提高醫院精細化管理水平過程中，醫院醫療收入的分析方式不再局限在收入結構的分析層面，而應當同時關注患者的次均費用絕對值、增長額、增長率的變化。在本次研究次均費用變化趨勢雖然都符合調價的指導方向，但是通過次均費用的增幅與降幅以及科學的統計分析方法，可以清晰地判斷臨床科室是否出現和“調結構”不一致的診療行為。醫院應當在精細化管理中不斷加強基于病種層面進行的數據分析，使得分析結果更加準確、更能真實地反映出醫院運營中可以優化的環節。

3.3.3 高值醫用耗材管控分析

2020年6月國家衛生健康委員會辦公廳發布了《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》，其中新增了一項重要指標“重點監控高值醫用耗材收入占比”，再一次要求醫院要完善高值醫用耗材臨床應用管理，全面深入治療高值醫用耗材。 在本次基于“冠心病（行支架植入術）”病種研究過程中發現，治療過程中會使用較多高值醫用耗材，例如支架、球囊、導管、導絲等，梳理耗材收費項目時發現，同類高值醫用耗材的廠家繁多，名稱、規格型號復雜多樣，價格差別較大，并且無法準確研究耗材選擇規律，這種“一品多規多價”十分不利于醫院對于高值醫用耗材的管控。建議醫院嘗試建立詳細的高值耗材分類目錄，按照編碼準確分類歸集，從而降低高值醫用耗材管理難度。

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[作者簡介]伍嘉慧（1990—），女，漢族，遼寧大連人，碩士研究生，中級會計師、注冊會計師，研究方向：成本管理及運營分析與管理;孫玉濤（1967—），男，漢族，山東萊西人，本科，中級經濟師，研究方向：運營分析與管理、內部控制、內部審計。