經口腔前庭入路行腔鏡下甲狀腺癌根治術效果探討

廖雪英　齊磊　曾興玲　王玲　劉梅　林蘭

[摘要]目的：探討經口腔前庭入路行腔鏡下甲狀腺癌根治術對患者圍手術期指標及切口滿意度的影響。方法：回顧性分析2018年1月-2019年12月收治的96例甲狀腺癌患者臨床資料，根據手術方法分為觀察組（經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術，n=50）和對照組（開放性甲狀腺癌根治術，n=46）。比較兩組圍術期指標，評估術前、術后1d時兩組應激反應[C反應蛋白（CRP）、血糖、皮質醇（Cor）]、評估術后1d、術后3d疼痛情況[視覺模擬評分表（Visual analogue scale，VAS）]，隨訪記錄兩組并發癥情況，評估兩組切口滿意度[主觀滿意度、溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）]。結果：觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量、住院時間均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組清掃淋巴結數量比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1d時，兩組CRP、血糖、Cor均高于術前，觀察組CRP、Cor增幅小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前后血糖水平組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1d、3d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后3d VAS評分均低于術后1d，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組聲音改變、下唇麻木、暫時性喉返神經損傷、切口感染征象及總并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月，觀察組切口主觀滿意度總優良率高于對照組，VSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：經口腔前庭入路行腔鏡下甲狀腺癌根治術安全有效，有利于提高患者切口外觀滿意度。

[關鍵詞]甲狀腺癌根治術;經口腔前庭入路;腔鏡術式;切口美觀度;應激反應

[中圖分類號]R736.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0041-04

Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy Via Oral Vestibular Approach

LIAO Xue-ying1，QI Lei2，ZENG Xing-ling1，WANG Ling1，LIU Mei2，LIN Lan1

（1.Operating Room;2.Department of Anesthesiology，the 2nd Affiliated Hospital of Chengdu Medical College·Nuclear Industry 416 Hospital，Chengdu 610051，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To explore the effects of endoscopic radical resection of thyroid cancer via oral vestibular approach on perioperative indicators and incision satisfaction of patients. Methods? The clinical data of 96 patients with thyroid cancer admitted between January 2018 and December 2019 were retrospectively analyze， and the patients were divided into the observation group （ endoscopic radical resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach， n=50） and the control group （open radical resection of thyroid cancer， n=46）. The perioperative indicators of the two groups were compared， and the stress response indexes [C-reactive protein （CRP）， blood glucose， cortisol （Cor）] were evaluated in the two groups before surgery and at 1d after surgery， and the pain [Visual analogue scale （VAS）] was evaluated at 1d after surgery and at 3d after surgery， and the complications was recorded in the two groups at follow-up， and the incision satisfaction [subjective satisfaction， Vancouver scar scale （VSS）] was evaluated in the two groups. Results? The operative time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. And the intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the number of dissectedlymph nodes between the two groups （P>0.05）. At 1d after surgery， the CRP， blood glucoseand Cor in the two groups were higher than those before surgery （P<0.05）. And the increases of CRP and Cor in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the postoperative blood glucose between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 1d and 3d after operation （P<0.05）. The VAS score at 3d after operation was lower than that at 1d after operation （P<0.05）. There was no significant difference in sound changes， lower lip numbness， temporary recurrent laryngeal nerve injury， incision infection and the incidence of total complications between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the overall excellent and good rate of subjective satisfaction of incision in the observation group was higher than that in the control group， and the VSS score was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Endoscopic radical resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach is safe and effective in the treatment of thyroid cancer， and it is conducive to improving the satisfaction of incision appearance.

Key words： radical resection of thyroid cancer; transoral vestibular approach; endoscopic technique; incision aesthetics; stress response

近年來甲狀腺癌發病率激增，已成為臨床最常見的惡性腫瘤之一[1]，流行病學調查顯示，1970年-2002年全球甲狀腺癌平均發病率上升58.1%[2]。目前臨床以甲狀腺癌根治術作為主要治療手段，但術后創傷較大，疼痛程度較高，并發癥較多[3]，嚴重影響患者術后恢復。隨著腔鏡技術和設備的發展，微創腔鏡術式越來越成熟，在外科應用率也越來越高。1997年Hüscher等首次利用腔鏡行甲狀腺切除，但其適應證仍局限于良性疾病;2002年，Miccoli等首次施行腔鏡輔助下甲狀腺癌患者的甲狀腺次全切除術，自此腔鏡手術應用于臨床甲狀腺癌治療，不斷發展[4]。有研究發現，與傳統開放手術相比，腔鏡下甲狀腺癌根治術治療甲狀腺癌臨床應用價值更高，可減輕患者疼痛，美容效果滿意，提高手術安全性[5]。但由于甲狀腺解剖位置，腔鏡下甲狀腺癌根治術式也存在不同入路。基于此，本研究回顧96例甲狀腺癌患者臨床資料，以探討經口腔前庭入路腔鏡術式對患者的影響，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年1月-2019年12月收治的96例甲狀腺癌患者臨床資料。納入標準：影像學檢查（超聲檢查典型特征：甲狀腺結節形態不規則、邊界不清晰、內部呈低回聲，超聲造影以向心性、不均勻、低增強為主）、病理學檢查（組織標本送檢陽性）確診甲狀腺癌者;單側甲狀腺癌，且腫瘤最大徑≤2cm者;年齡>18歲者;術前未接受放化療等抗癌治療者;未發生淋巴結轉移及遠處器官轉移者。排除標準：既往胸部、頸部手術史者;雙側甲狀腺良惡性腫瘤者;合并其他惡性腫瘤者。根據手術方法分為觀察組（經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術，n=50）和對照組（開放性甲狀腺癌根治術，n=46）。觀察組：男性6例，女性44例;年齡23～59歲，平均年齡（44.36±6.54）歲;病灶：左側22例，右側28例;腫瘤大小0.10cm～1.16cm，平均（0.76±0.29）cm。對照組：男性5例，女性41例;年齡22～56歲，平均年齡（44.26±7.71）歲;病灶：左側22例，右側24例;腫瘤大小0.10cm～1.09cm，平均（0.71±0.21）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法：觀察組經口腔前庭入路行腔鏡下甲狀腺癌根治術：患者經鼻插管全身麻醉，經靜脈注入丙泊酚+芬太尼進行麻醉誘導，恒速輸注丙泊酚復合瑞芬太尼進行維持麻醉，取仰臥位、頸部輕度過伸，術前消毒鋪巾;于下唇系帶前方遠離牙齦根部5mm以上做一1.2cm橫行切口，使用電刀沿骨膜表面向深部游離至下頜骨下緣，注入膨脹液（腎上腺素：生理鹽水 1：200 000）至頸前皮下，置入鈍性分離棒建立通道;并分別于下頜左右第一前磨牙平面做兩個0.5cm縱形切口，三個切口分別穿刺置入10mm、5mm、5mm Trocar，正中1.2cm切口作為觀察孔，分別置入主Trocar及其他器械;注入CO2，維持壓力6mmHg，以充分暴露術野;使用電凝鉤和超聲刀分離皮下組織，游離前區皮瓣建立操作空間，下至胸骨、兩側至胸鎖乳突肌深部，切開頸白線，置入專用拉鉤向外牽拉胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌;暴露甲狀腺，切斷甲狀腺峽部，行患側甲狀腺全切除，行患側中央區淋巴結清掃，取淋巴結標本送檢，蒸餾水反復沖洗創面，檢查術區，放置負壓引流管，關閉切口。

對照組行開放性甲狀腺癌根治術：術前麻醉和體位同觀察組，常規消毒鋪巾，在胸骨頸靜脈切跡上方二橫指處做橫行切口，逐層剝開皮下組織及肌肉，游離上下肌皮瓣，切開頸白線，鈍性分離甲狀腺包膜，充分暴露甲狀腺，切除患側甲狀腺，行淋巴結清掃術，留置引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 評估方法及標準：①術前、術后1d時，均采集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫法測定C反應蛋白（CRP）水平，采用放射免疫法測定皮質醇（Cor）水平，試劑盒由北方生物科技有限公司提供，檢測過程均嚴格按照試劑盒說明書;②術后1d、3d，疼痛程度根據視覺模擬評分表（Visual analogue scale，VAS）由患者主觀感受進行評估，得分0～10分，得分越高患者自覺疼痛越劇烈[6];③患者主觀切口滿意度分為優、良、差，優良率=（優+良）例數/總例數×100%;④瘢痕情況采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）評估，包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個維度，得分0～15分，得分越高表示瘢痕越嚴重[7]。

1.4 統計學分析：采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、術后引流量、住院時間、各應激反應相關指標、VSS評分、VAS評分以均數±標準差（x?±s）表示，組間比較行獨立t檢驗，手術前后各應激反應相關指標及術后1d時VAS評分組內比較行配對t檢驗。兩組并發癥發生率、主觀滿意度總優良率以[例（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組圍術期指標比較：觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、術后引流量、住院時間均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組清掃淋巴結數量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組應激反應指標比較：術后1d時，兩組CRP、血糖、Cor均高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組CRP、Cor增幅小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;手術前后血糖水平組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組疼痛評分比較：術后1d、3d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;且兩組術后3d VAS評分均低于術后1d，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較：兩組聲音改變、下唇麻木、暫時性喉返神經損傷、切口感染征象及總并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組切口滿意度及瘢痕評分比較：術后3個月，觀察組切口主觀滿意度總優良率高于對照組，VSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。觀察組典型病例見圖1。

3? 討論

目前完全腔鏡甲狀腺手術路徑較多，可通過鎖骨上、胸乳、腋窩等不同路徑實施，但傳統胸乳路徑和腋乳路徑仍存在術后疼痛、并發癥較多等明顯缺點[8]，限制其臨床應用。同時，傳統胸乳路徑腔鏡手術雖然是微創手術，但仍會留下切口瘢痕。部分學者[9]在既往研究基礎上，確立經口腔前庭入路的合理性，且經口腔自然入路可實現無外部瘢痕，符合外表美觀要求。目前已有部分研究探討經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌術式的影響，經口腔前庭內鏡甲狀腺癌切除術較常規甲狀腺癌切除術對患者創傷較小，臨床療效較好且安全性較高[10]。侯建忠等[11]學者的研究顯示，與常見胸乳入路相比，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺術式治療單側甲狀腺癌美容效果更好，患者滿意度更高。故經口腔前庭入路腔鏡術式有其可行性和優勢，本研究展開回顧性分析，以期為增加臨床對該術式的認知提供信息。

本研究結果顯示，觀察組手術時間更長。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺癌根治術操作空間有限、操作視角與傳統術式相反，因此操作難度更大，對術者操作技巧要求更高[12]。且腔鏡術式術野有限、不直觀，這使得手術難度增大，致使手術時間延長。由于經口腔建立腔道較困難，因此學習曲線較長，對術者臨床經驗和學習能力要求更高，這可能限制經口腔前庭入路術式臨床應用。本研究還發現，經口腔前庭入路腔鏡術式有利于減少術中機體損傷，促進術后患者恢復。經口腔前庭入路腔鏡術式微創效果明顯，分離皮瓣范圍與開放近似，于頸闊肌深面分離，不破壞頸闊肌完整，因此術后恢復較快[13]。同時，經口腔前庭入路腔鏡術式對術中淋巴結清掃負面影響較小。手術疼痛嚴重影響患者術后生活質量，術后疼痛的緩解是患者早期康復的前提[14-15]。同時，觀察組各時間點VAS評分均更低，與王藝超等[14]學者的結論一致，一方面考慮與腔鏡避免切開皮膚、術式創傷小有關;另一方面，相對于其他入路的腔鏡手術，經口腔前庭入路具有較少的皮瓣分離，更有利于減輕患者術后疼痛。

應激反應是機體在遭受傷害性刺激后，導致機體神經-內分泌-免疫系統等方面的改變，會引起中樞和外周興奮，表現為Cor與CRP等分泌增加[16-17]。本研究結果也顯示，同期經口腔前庭入路腔鏡術式較傳統術式對患者機體影響更小，能降低患者應激反應。經口腔腔鏡術式術后疼痛更輕，也是減少手術應激的機制之一。在安全性方面，與開放性術式相比，經口腔前庭入路腔鏡術式在總并發癥發生率方面具有非劣效性。觀察組切口主觀美觀度顯著優于對照組，與陳懿等[16]學者的研究結果相似。經口腔前庭入路術式改善術后美觀度的主要原因在于其不在體表留存切口，與胸乳入路、頸部入路等腔鏡術式將切口縮小并轉移至隱蔽部位存在根本區別。故與開放術式和其他腔鏡輔助下甲狀腺切除術相比，經口腔前庭入路術式在皮膚、頸部和身體的其他區域都不會造成可見的手術切口[18]。因此，經口腔前庭入路術式更符合對外觀要求更高的年輕女性需求，也能避免產生術后瘢痕疙瘩等并發癥，減少術后創口護理步驟等，具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡下甲狀腺癌根治術有利于改善患者圍術期狀況，促進術后恢復，滿足患者外觀美觀需求，還能減輕術后應激反應和術后疼痛。

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[收稿日期]2020-07-28

本文引用格式：廖雪英，齊磊，曾興玲，等.經口腔前庭入路行腔鏡下甲狀腺癌根治術效果探討[J].中國美容醫學，2021，30（10）：41-44.