內(nèi)科病案延遲歸檔的影響因素分析

谷玉婷 翁 俊 彭志剛

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，510080廣東 廣州

隨著三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的開(kāi)展，按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）和按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）的試行，單病種管理以及等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等工作的推進(jìn)，病案信息顯得愈發(fā)重要。病案的及時(shí)完成和歸檔，將為后續(xù)的編碼、質(zhì)控、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作提供充足的時(shí)間思考、討論、核查與完善，進(jìn)而提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》和《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》都將病案的及時(shí)歸檔納入考核指標(biāo)。出院病案延期歸檔是病案管理的頑疾，某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，病案3個(gè)工作日內(nèi)回收率只有45.3%［1］。本文對(duì)某醫(yī)院內(nèi)科病案延遲歸檔的影響因素進(jìn)行分析，為提高病案7個(gè)工作日歸檔率提供參考對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

某醫(yī)院2019年、2020年病案管理政策調(diào)整時(shí)間均為年中左右。為減少新政策適應(yīng)時(shí)期的影響，增加不同政策之間的可比性，探究國(guó)家重大節(jié)假日對(duì)病案延期歸檔的影響，遂收集2019年、2020年第4季度同期內(nèi)科出院病案簽收資料4 056份，其中2019年2 289份，2020年1 767份。

1.2 指標(biāo)定義

病案延遲歸檔，是指病案未能在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。本研究以是否延遲歸檔作為研究結(jié)局。

7個(gè)工作日內(nèi)歸檔的計(jì)算：歸檔當(dāng)天和出院當(dāng)天只計(jì)其一；工作日的計(jì)算，需除去周六、周日以及節(jié)假日，但包括調(diào)休日，如2019年7月1日出院，7個(gè)工作日內(nèi)為7月11日之前。

內(nèi)科包括：神經(jīng)一科、神經(jīng)二科、心血管內(nèi)科、心臟監(jiān)護(hù)室、普通內(nèi)科、消化內(nèi)科、兒科、康復(fù)科和重癥醫(yī)學(xué)科。

病案歸檔管理措施：2019年實(shí)施病案歸檔重點(diǎn)管理政策，2020年開(kāi)始實(shí)施精細(xì)化管理政策。見(jiàn)表1。

表1 病案歸檔管理政策情況

因每月病案數(shù)據(jù)須在次月月中上報(bào)醫(yī)療行政主管部門，所以須在次月10號(hào)前完成當(dāng)月病案的收集、質(zhì)控、編碼以及錄入；同時(shí)延期歸檔會(huì)影響病案完成的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，潛藏一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。為督促病案次月10號(hào)前全部歸檔，加大了次月10號(hào)后歸檔的處罰力度，設(shè)定為100元／（份·d）。在數(shù)據(jù)上報(bào)最后期限仍未歸檔的病案，其性質(zhì)較丙級(jí)病案（扣罰500元／份）更加嚴(yán)重，但輕于病案遺失的情況（扣罰1 000元／份），所以最高扣罰限額須在兩者之間，以免因扣罰金額累計(jì)過(guò)大而造成病案的故意遺失，目前設(shè)定為700元／份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。定量變量采用四分位數(shù)，定性變量采用率進(jìn)行描述性分析。運(yùn)用多因素logistic回歸模型篩選影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究收集該醫(yī)院2019—2020年第4季度出院病案簽收資料4 056份。其中2019年2 289份，延遲歸檔病案264份，占比11.5%；2020年1 767份，延遲歸檔病案75份，占比4.2%。基線資料見(jiàn)表2。

2.2 logistic回歸分析

將病案是否延遲歸檔作為因變量，將表2中因素作為自變量引入多因素logistic回歸，采用逐步向前似然法，引入標(biāo)準(zhǔn)α入＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α出＝0.10。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 病案延遲歸檔影響因素基本情況和賦值

表3 病案延遲歸檔多因素logistics回歸分析

從表3可見(jiàn)，病案延遲歸檔的保護(hù)因素為病案精細(xì)化管理政策和適中的主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)（＞24～44）；危險(xiǎn)因素分別是轉(zhuǎn)科、再次入院、手術(shù)、DIP醫(yī)保病案、當(dāng)月有大型節(jié)假日、較高的主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)（＞44）、病例分型為 “急”“疑難”“危重”、住院天數(shù)（＞5 d）。

3 討論

影響病案歸檔的原因眾多，涉及到病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)師書寫時(shí)間、主任審簽時(shí)間、護(hù)士書寫和整理時(shí)間、病案書寫規(guī)范程度以及病案歸檔的流程等［2］，均直接影響病案的完成時(shí)間和歸檔時(shí)間；同時(shí)外部的條件和環(huán)境也會(huì)間接導(dǎo)致病案的延遲歸檔，如病案管理政策［2-5］、全院日出院人數(shù)、轉(zhuǎn)科、不同科室、信息系統(tǒng)操作失誤［6］、病案返修、人力資源情況、報(bào)告出具時(shí)間延遲［7］等。目前研究多集中在病案管理工具（如PDCA）的應(yīng)用［2］、病案歸檔輔助平臺(tái)［8］、病案管理制度的改善實(shí)施［3-4，9］等，系統(tǒng)分析影響病案延遲歸檔因素的研究較少。外科與內(nèi)科對(duì)病案歸檔率的影響不同［6］。由于外科醫(yī)師手術(shù)占比高，其工作量的統(tǒng)計(jì)需考慮手術(shù)量、手術(shù)難度以及經(jīng)管患者等，與內(nèi)科的手術(shù)難度和手術(shù)方式也有所差異；此外影響外科病案歸檔的其他混雜因素相對(duì)較多，探索內(nèi)病案延遲歸檔的影響因素可減少混雜因素的干擾。考慮內(nèi)外科的實(shí)際差異，外科病案延遲歸檔的影響因素值得進(jìn)一步研究。

病案管理政策為病案延遲歸檔的保護(hù)因素。精細(xì)化的管理政策相對(duì)于重點(diǎn)管理政策，延遲歸檔的風(fēng)險(xiǎn)為0.341倍，7個(gè)工作日內(nèi)的回收率由88.5%增長(zhǎng)至95.8%，取得了顯著的效果。同馬金火［4］對(duì)病案獎(jiǎng)懲機(jī)制的研究相比，兩者的病案歸檔政策都在不斷地探索之中，雖然具體細(xì)則略有不同，但是皆屬于病案歸檔重點(diǎn)管理政策，皆落實(shí)了具體責(zé)任人，科室責(zé)任以及獎(jiǎng)罰分明。本研究的精細(xì)化管理政策，是在以上基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的精細(xì)化分級(jí)管理，有效減少了政策管理空白區(qū)域病案的拖延情況。

科室人力資源是否充足也是影響病案及時(shí)歸檔的因素之一［6-7］。臨床醫(yī)師不僅承擔(dān)住院患者的診治，還需兼顧門診、教學(xué)、研究、醫(yī)保等工作。對(duì)于工作負(fù)擔(dān)的衡量，周婧［6］采用的是全院的日出院人數(shù)是否大于10人，而本研究采用了主治醫(yī)師每月經(jīng)管的出院患者數(shù)代表其主要的工作負(fù)擔(dān)。主治醫(yī)師月經(jīng)管出院患者數(shù)＞44例，相對(duì)于≤21例的，其出院病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為1.743倍，而在＞21～44之間的，其病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為0.371倍，是病案延遲歸檔的保護(hù)因素。這提示我們，主治醫(yī)師適中的工作量有益于病案的積極歸檔。管理部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注工作量＞75%和≤25%的主治醫(yī)師，靈活調(diào)配人力資源，減輕工作量大的醫(yī)師負(fù)擔(dān)；同時(shí)提高工作量少的醫(yī)師的積極性，了解醫(yī)師的困難和需求，在政策上和精神上給予支持。

轉(zhuǎn)科病案需2個(gè)及以上科室配合完成。轉(zhuǎn)科病案的制作流程以及科室之間的配合等會(huì)影響病案的及時(shí)書寫以及歸檔。研究顯示，轉(zhuǎn)科病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)為1.901倍，與周婧［6］研究結(jié)果相似；但因不同醫(yī)院對(duì)于轉(zhuǎn)科病案的工作流程、政策支持以及各科室之間的配合程度不同，其影響大小不同，各醫(yī)院需根據(jù)自身情況加以重視和改善。管理部門應(yīng)在制度上規(guī)定并落實(shí)轉(zhuǎn)科病案及時(shí)書寫和資料轉(zhuǎn)交的責(zé)任劃分，確保患者轉(zhuǎn)科時(shí)病案資料能及時(shí)、完整轉(zhuǎn)交。

再次入院的患者，其病案延遲歸檔的風(fēng)險(xiǎn)OR為1.337。病例分型為“急”“疑難”“危重”的患者相對(duì)于病例分型為 “一般”的病案，遲交的風(fēng)險(xiǎn)OR分別為2.669、1.809、2.487。住院天數(shù)5～12 d和超過(guò)12 d的病案遲交風(fēng)險(xiǎn)OR是≤5 d的1.659倍和2.038倍。復(fù)雜的疾病情況、快速的疾病進(jìn)展、增加的書寫難度、增多的檢查報(bào)告等，都會(huì)造成病案復(fù)雜無(wú)法及時(shí)完成。管理部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行病案的質(zhì)控檢查，對(duì)病案中各項(xiàng)內(nèi)容書寫的時(shí)間節(jié)點(diǎn)嚴(yán)格控制，重點(diǎn)關(guān)注急診入院的患者，在緊急診療完成后及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)療記錄；關(guān)注危重患者病案的內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔的完整性和及時(shí)性，增加此類病案書寫培訓(xùn)；同時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)養(yǎng)成及時(shí)書寫病案，及時(shí)歸檔病案的好習(xí)慣，降低因積攢工作量而造成的病案延遲歸檔。

具有手術(shù)操作的病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)OR為1.737。手術(shù)操作占用時(shí)間會(huì)導(dǎo)致科室人力資源緊缺，且書寫內(nèi)容增加（比如術(shù)前討論、知情同意、手術(shù)記錄等）、報(bào)告較多，特別是手術(shù)產(chǎn)生的病理診斷，常規(guī)出具時(shí)間為4～7 d，若加做石蠟、免疫組化等檢測(cè)，結(jié)果出具的時(shí)間會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)。考慮診斷的準(zhǔn)確性、病案的完整性，常因等待病理結(jié)果而導(dǎo)致病案進(jìn)一步遲歸。內(nèi)科的手術(shù)操作通常為檢查性操作、治療性操作以及介入性手術(shù)，一些復(fù)雜的手術(shù)需轉(zhuǎn)至外科或者聯(lián)合外科一起完成，通常涉及轉(zhuǎn)科、病例分型疑難或危重、住院時(shí)間延長(zhǎng)等，導(dǎo)致該類病案的延遲風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)16.73倍。這提示管理部門，需重點(diǎn)監(jiān)管這類手術(shù)病案，提高其運(yùn)行病案的監(jiān)測(cè)力度，關(guān)注手術(shù)較多的科室，確保其醫(yī)護(hù)人員配備充足，轉(zhuǎn)科時(shí)病案資料書寫和轉(zhuǎn)交及時(shí)通暢、檢查結(jié)果及時(shí)出具等。

自2018年以來(lái)，廣州市開(kāi)始實(shí)施DIP醫(yī)保政策，醫(yī)保的費(fèi)用報(bào)銷由按項(xiàng)目改為按照患者的主要診斷和所有手術(shù)操作的組合。該政策提高了病案首頁(yè)質(zhì)量的重要性。由于臨床醫(yī)師對(duì)新政策和疾病編碼知識(shí)不熟悉，使DIP醫(yī)保的病案遲交風(fēng)險(xiǎn)是其他病案的1.542倍。管理部門應(yīng)加大醫(yī)保政策和編碼知識(shí)培訓(xùn)力度，同時(shí)針對(duì)各科室不同情況，下科室進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，將有益于臨床醫(yī)師快速適應(yīng)新政策。

大型節(jié)假日會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致病案遲交的風(fēng)險(xiǎn)，相較于具有大型節(jié)假日的月份，遲交風(fēng)險(xiǎn)是沒(méi)有大型節(jié)假日月份的1.864倍。長(zhǎng)假日過(guò)后，累積的工作量相對(duì)增多，醫(yī)師會(huì)優(yōu)先處理其他重要的臨床事件，而導(dǎo)致病案書寫整理的時(shí)間被擠壓。所以在大型節(jié)假日到來(lái)之前，要提前通知并催促臨床醫(yī)師將假期前的病案及時(shí)完成，假期后提高病案回收的提醒強(qiáng)度，引起醫(yī)師的重視，并適當(dāng)給予臨床醫(yī)師一定的緩沖和關(guān)懷等。

病案延遲歸檔，是醫(yī)院管理下的綜合結(jié)果，也是對(duì)管理問(wèn)題的側(cè)面反映。由上述結(jié)果可知，病案管理政策是管理病案歸檔行為的政策依據(jù)，精細(xì)化的管理政策可約束病案延遲歸檔，并提高及時(shí)歸檔的積極性；適中的工作負(fù)擔(dān)是及時(shí)完成病案歸檔工作的基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)靈活精準(zhǔn)的人才調(diào)配制度，減輕工作負(fù)擔(dān)較大醫(yī)師的工作量，同時(shí)提高工作負(fù)擔(dān)較小醫(yī)師的積極性；在制度上規(guī)定并落實(shí)好轉(zhuǎn)科病人病案的及時(shí)書寫以及資料轉(zhuǎn)交責(zé)任劃分；加強(qiáng)運(yùn)行病案的質(zhì)控檢查，特別關(guān)注病案延遲歸檔的高危病案，督促醫(yī)師及時(shí)書寫和整理住院病案，輔助科室及時(shí)方便地提供病案所需的檢查檢驗(yàn)資料；加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師DIP醫(yī)保政策和編碼知識(shí)的培訓(xùn)；在重大節(jié)假日前后做好病案歸檔的促交工作等。在客觀上對(duì)影響病案延遲歸檔的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的改善，在主觀上提高醫(yī)師對(duì)及時(shí)書寫病案的重要性認(rèn)識(shí)，同時(shí)平衡好病案及時(shí)歸檔和病案質(zhì)量的關(guān)系，才能進(jìn)一步促進(jìn)病案信息及時(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確地傳達(dá)。