瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉在老年患者經皮椎間孔鏡下髓核摘除術中的麻醉效果及安全性研究

滕云鵬，何家璇，李思遠，韓瀟瑤，薛榮亮，熊虹飛

(西安國際醫學中心醫院，陜西 西安 710100)

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術具有創傷小、出血少、術中視野清晰、手術時間短等優點[1]。術中為避免損傷脊髓和神經根，常常需要與患者進行互動，以便準確判斷病變部位，因此常常使用局部麻醉[2]。但單純局部麻醉往往鎮痛不全，而術中疼痛又可致患者交感神經系統興奮，進而引起血壓增高、心率增快、體動等不良反應，影響手術操作及增加患者風險[3]。因此，往往需要適當的靜脈鎮靜、鎮痛輔助局部麻醉。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類鎮靜藥，具有起效迅速、代謝快、蘇醒迅速、可被氟馬西尼拮抗的優點，是內鏡檢查、門診小手術和術中輔助鎮靜的適宜選擇。帕瑞昔布鈉常被用于超前鎮痛，有中樞鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，同時也能減輕患者術后惡心、嘔吐的發生。而關于瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉用于老年患者術中鎮靜、鎮痛的有效性和安全性尚未見報道。因此，本研究采用瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉鎮靜、鎮痛，用于老年患者經皮椎間孔鏡髓核摘除術的麻醉，并觀察其有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年7月至2021年5月行經皮椎間孔鏡下髓核摘除術的老年患者40例，采用隨機數字表法分為對照組(局部麻醉)和試驗組(瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉)，每組20例。病例納入標準：老年患者(65～90歲)；經CT或MRI確診為腰椎間盤突出，保守治療3個月后癥狀未得到改善；知情同意并能配合手術。排除標準：合并惡性腫瘤，一般情況差；嚴重貧血及肝腎功能不全；肺功能嚴重損害；心功能不全和不穩定心絞痛、心律紊亂；嚴重高血壓；有局麻藥過敏史；精神異常。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者和家屬均簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁飲食8 h以上?；颊呷胧液笥裳不刈o士建立外周靜脈通路，給予鼻導管吸氧，監測患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)。患者體位為俯臥位。

1.2.1 對照組：待消毒、鋪無菌單后，使用1%利多卡因20 ml對穿刺途徑中的各個組織層次逐層浸潤麻醉。當穿刺針到達上關節突時，對其進行環形封閉。

1.2.2 試驗組：患者入室后靜脈單次注射帕瑞昔布鈉40 mg，待術者消毒、鋪無菌單后進行局部麻醉(方法同對照組)，靜脈注射瑞馬唑侖0.15 mg/kg，隨后靜脈泵注瑞馬唑侖0.4 mg/(kg·h)維持術中鎮靜，手術結束前5 min停用瑞馬唑侖。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者入室后(T0)、切皮時(T1)、打磨小關節時(T2)、髓核摘除時(T3)、手術結束(T4)時的MAP、HR、RR、ETCO2、數字評價量表(NRS)評分、焦慮自評量表(SAS)評分。NRS用0～10分來表示疼痛程度，0分指沒有疼痛，1～3分指輕度疼痛，4～6分指中度疼痛，7～9分指重度疼痛，10分指極重度疼痛。SAS包含20個項目，每項分為4級評分，分別代表1、2、3、4分，患者在相應分值后打勾，正向計分題按1、2、3、4分計，反向計分題按4、3、2、1分計，所得總分乘以1.25取其整數部分，低于50分為正常，51～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，大于70分為重度焦慮。②比較兩組患者手術結束后的不良反應(包括惡心、眩暈和心悸)和患者滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析。計量資料符合正態分布時使用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、手術時間、禁食時間以及美國麻醉醫師協會(ASA)分級比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者各時間點MAP、HR、RR、ETCO2比較 見表2。T1-T3時，試驗組MAP、HR和RR均低于對照組，ETCO2高于對照組(均P<0.05)。T0和T4時，兩組以上各指標比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.3 兩組患者術后不良反應及滿意情況比較 見表3。試驗組患者術后不良反應總發生率低于對照組，患者滿意度高于對照組(均P<0.05)。

2.4 兩組患者各時間點SAS和NRS評分比較 見表4。T1-T4時，試驗組NRS評分和SAS評分低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各時間點MAP、HR、RR、ETCO2比較

表3 兩組患者術后不良反應及滿意情況比較[例(%)]

表4 兩組患者各時間點NRS和SAS評分比較(分)

3 討 論

近年來，隨著微創外科的發展，許多患者通過經皮椎間孔鏡下髓核摘除術就能有效去除病變髓核，改善生活質量[4]。與傳統手術相比，其具有創傷小、恢復快、療效顯著和住院時間短等優勢[5]。目前，該手術多采用局部麻醉，患者在術中完全清醒，有利于術者和患者及時溝通，術者可針對患者的反饋及時調整穿刺針的方向，以避免造成神經損傷。但局部麻醉常常引起患者緊張和疼痛，會對機體造成不良影響，導致心率加快、呼吸增快以及血壓升高等，而且老年患者常常合并高血壓、冠心病和糖尿病等內科疾病，更易導致心腦血管意外的出現，因此在術中輔助一定的鎮靜、鎮痛十分必要。

該類手術常用的麻醉方法包括局部麻醉、局部麻醉+靜脈強化、豎脊肌平面神經阻滯、硬膜外麻醉和全身麻醉，但以局部麻醉較為常見[6]。管飛杰等[7]研究發現，右美托咪定復合帕瑞昔布鈉超前鎮痛在椎間孔鏡術中有良好的鎮靜、鎮痛作用，能維持血流動力學穩定和抑制交感神經興奮性，術中不良反應少。但右美托咪定具有很強的劑量依賴性，大劑量時能顯著降低患者心率，特別是在打磨小關節、探查神經等刺激較強時鎮靜、鎮痛效果較差。王思媛等[8]使用右美托咪定輔助硬膜外麻醉用于椎間孔鏡髓核摘除術，發現其具有一定的臨床應用價值。Ren等[9]認為，硬膜外麻醉更適合椎間孔鏡手術，神經損傷的風險小于全身麻醉。但硬膜外麻醉穿刺點往往和術區重合，影響硬膜外麻醉的實施。也有研究[10]使用全身麻醉行椎間孔鏡髓核摘除術，該方法適合難以配合局部麻醉的患者，而對于年齡大、合并癥多的患者，全身麻醉往往風險較高，患者難以耐受，因此受到極大的限制。

瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類鎮靜藥，起效迅速，血藥濃度達峰時間在1 min左右，代謝快，蘇醒迅速，半衰期僅0.75 h，且代謝不受肝腎功能影響，在血液中迅速被組織酯酶水解為唑侖丙酸，后者幾乎不具有藥理活性，其鎮靜作用也可被氟馬西尼拮抗[11-12]，特別適合內鏡檢查和門診小手術。目前，瑞馬唑侖主要用于術前用藥、內鏡檢查的鎮靜、全身麻醉的誘導及維持和重癥監護患者的鎮靜[13]。

帕瑞昔布鈉有中樞鎮靜、抗焦慮作用，其發揮中樞鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用的同時減輕了患者術后惡心、嘔吐的發生[14]。帕瑞昔布鈉靜脈注射后會迅速被水解生成伐地昔布，抑制環氧合酶-2(COX-2)生成，進而減少前列腺素合成，發揮鎮痛效果[15]。靜脈單次注射帕瑞昔布鈉40 mg，7～13 min起效，達峰時間30 min，鎮痛持續時間可達6 h以上[16]。該藥起效時間及達峰時間與椎間孔鏡術手術步驟基本重合，是本研究選擇帕瑞昔布鈉作為術中鎮痛的主要原因。相關研究[17-20]也顯示，帕瑞昔布鈉可以安全用于老年患者，同時也能減輕老年患者術后應激反應、認知功能障礙和炎性反應。

本研究證實了瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉在老年患者經皮椎間孔鏡髓核摘除術中的安全性和有效性。瑞馬唑侖和帕瑞昔布鈉聯合用藥時，術中血流動力學和呼吸參數更為平穩。究其原因，瑞馬唑侖可使神經元細胞膜氯離子通道開放，從而使神經元細胞膜超極化，從而抑制神經元的活動，而目前臨床上常用的鎮靜藥丙泊酚則需要更高的血藥濃度通過血腦屏障達到鎮靜效果，在刺激較大的情況下需要加大劑量才能維持足夠的麻醉深度，大劑量也會帶來呼吸抑制、低氧血癥、血壓下降和心率減慢等不良后果。本研究觀察到對照組與試驗組相比RR增快，ETCO2降低，這會降低腦組織供血，增加腦卒中風險，特別是對老年患者尤為不利。另外，試驗組NRS評分和SAS評分也顯著低于對照組，提示瑞馬唑侖和帕瑞昔布鈉聯合用藥不僅能充分鎮痛，而且能顯著降低患者術中焦慮，該結果可能與帕瑞昔布鈉超長鎮痛和抗焦慮作用有關。同時，試驗組不良反應少，患者滿意度高。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合帕瑞昔布鈉可安全用于老年患者經皮椎間孔鏡下髓核摘除術麻醉，既有助于緩解患者緊張情緒，維持血流動力學平穩，又可降低患者術后不良反應發生率，提高患者滿意度。但本研究亦存在不足之處，樣本量較少，僅局限在老年患者，也沒有對瑞馬唑侖的最佳劑量進行比較，需要后續研究加以完善。