晚發性子癇前期孕婦P波離散度與QT離散度變化及臨床意義

李 絨，童惠平

(陜西省核工業二一五醫院功能科心電圖室，陜西 咸陽 712000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的嚴重并發癥之一，臨床中一般呈病情變化快且易惡化的狀態。妊娠期高血壓有可能發展為子癇前期，嚴重影響母嬰健康，是導致孕產婦及圍生兒死亡的主要原因之一[1-3]。早發性和晚發性子癇前期孕婦血管特征存在差異，其原因可能與發病機制有關[4]。晚發性子癇前期會導致孕婦血流動力學及心臟結構等發生變化[5]。心電圖是評估心血管系統疾病的診斷工具，P波離散度(P wave dispersion，Pd)和QT離散度(QT dispersion，QTd)是心電圖中不良心血管事件常用預測指標[6-7]。因此，本研究觀察晚發性子癇前期孕婦心電圖指標Pd和QTd的變化以及它們與孕婦預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年7月收治的晚發性子癇前期孕婦90例為研究對象(子癇前期組)，另選取同期妊娠期高血壓孕婦86例作為對照組。病例納入標準：①患者均符合第六版《婦產科學》診斷標準；②均為單胎、初產婦；③病歷資料齊全。排除標準：①孕前有心血管、高血壓、血液系統疾病史；②伴有各種慢性炎癥性疾病、急性感染性疾病；③伴有重度臟器衰竭、惡性腫瘤及其他合并癥。子癇前期組與對照組孕婦年齡、體重指數(BMI)、心率、入院孕周比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究經倫理委員會審批通過，孕婦均自愿參加。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 樣品采集及保存：采集兩組孕婦空腹肘靜脈血，離心后收集上層血清，置于冰箱-80 ℃保存。

1.2.2 QTd、Pd檢測：采用12導聯同步心電圖(型號：ECG-1350P，)測量最大QT間期(QTmax)、最小QT間期(QTmin)、P波最大時限(Pmax)、P波最小時限(Pmin)，每次測量導聯數≥8個，其中電壓1 mV/cm，紙速50 mm/s。QRS-T波、P波的起點分別為等電位線與兩波最初斜坡的交叉點。QRS-T波、P波終點分別為等電位線與兩波最后斜坡的交叉點。Pd=Pmax-Pmin，QTd=QTmax-QTmin。

1.2.3 實驗室血清學指標檢測：采用全自動生化分析儀(型號：Cobas 6000)檢測兩組孕婦血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)水平。操作步驟嚴格按照儀器使用說明書進行。

1.2.4 血壓測量：記錄兩組孕婦的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.2.5 預后評定指標：包括母體與圍生兒兩部分。①母體：包括肝功能損害、肺水腫、腹水、胎盤早剝、產后出血。②圍生兒：包括新生兒窒息、胎死宮內、胎兒宮內窘迫、新生兒死亡。根據是否發生上述不良預后，將晚發性子癇前期孕婦分為預后良好組(34例)和預后不良組(56例)。

2 結 果

2.1 兩組孕婦血清學指標及血壓比較 見表2。子癇前期組Scr、BUN、AST、ALT、Hb、SBP、DBP水平高于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組孕婦血清學指標及血壓比較

2.2 兩組孕婦Pd、QTd比較 見表3。子癇前期組Pd、QTd高于對照組(均P<0.05)。

2.3 晚發性子癇前期孕婦Pd、QTd與血清學指標及血壓相關性 見表4。Pearson法分析結果顯示，晚發性子癇前期孕婦Pd、QTd與Scr、BUN、AST、ALT、Hb、SBP、DBP呈正相關(均P<0.05)。

表3 兩組孕婦Pd、QTd比較(ms)

表4 晚發性子癇前期孕婦Pd、QTd與血清學指標及血壓的相關性

2.4 Pd、QTd對晚發性子癇前期的預測價值 以Pd、QTd水平為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示QTd、Pd預測晚發性子癇前期曲線下面積(AUC)分別為0.868(95%CI：0.817～0.918)、0.797(95%CI：0.731～0.863)，截斷值分別為40.646 ms、39.217 ms，特異性分別為82.6%、61.6%，敏感度分別為74.4%、87.8%。兩者聯合預測晚發性子癇前期的AUC為0.924(95%CI：0.886～0.961)，特異性為91.9%，敏感度為78.9%。

2.5 晚發性子癇前期不同預后孕婦Pd、QTd、血清學指標及血壓比較 見表5。預后不良組Pd、QTd、Scr、BUN、AST、ALT、Hb、SBP、DBP高于預后良好組(均P<0.05)。

2.6 晚發性子癇前期孕婦預后影響因素Logistic回歸分析 見表6。以晚發性子癇前期孕婦是否預后不良作為因變量，采用逐步回歸法，排除BUN、AST、ALT、Hb等混雜因素，以Pd、QTd、Scr、SBP、DBP為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示Pd、QTd是晚發性子癇前期孕婦預后不良的獨立危險因素(均P<0.05)。

表5 晚發性子癇前期不同預后孕婦Pd、QTd、

表6 晚發性子癇前期孕婦預后影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

妊娠期高血壓疾病是妊娠20周后常見產科并發癥，其臨床特征為血壓升高，同時有尿蛋白、高血壓及水腫等癥狀，易發展為子癇前期，對產婦和嬰兒生命健康造成嚴重威脅[8-10]。妊娠期高血壓的基本病變為血流動力學改變和小動脈痙攣，同時會造成孕婦心臟等全身臟器血流灌注減少，心肌缺氧、缺血，晚期心臟負荷加重，易出現心電圖異常變化[11-12]。因此，了解懷孕期間心血管系統的結構或功能變化對于避免產婦及胎兒出現風險事件至關重要。

子癇前期孕婦心電圖異常變化十分普遍，且心電圖異常發生率會隨著孕周的增長而提高，其可能是子癇前期孕婦血流動力學變化造成的[13]。Pd是與竇性脈沖的異質及非持續分布相關的心電圖指標，同時也被證明是心房和心房內傳導時間延長的指標，定義為多個表面心電圖導線中最大和最小P波間的差異[14-15]。QTd也是多個心電圖導線中測得的最大和最小QT間期的差異，是心肌復極不均勻的指標之一[16-18]。本研究結果顯示，與妊娠期高血壓孕婦相比，晚發性子癇前期孕婦Pd、QTd水平升高，與Burcu等[19]研究結果基本一致。提示相較于妊娠期高血壓孕婦，晚發性子癇前期孕婦心房內傳導更為緩慢，心房非均質電活動加重，更易發生心律失常等心血管事件。本研究中Pd、QTd對晚發性子癇前期均有一定的預測價值，且QTd的預測價值高于Pd，其特異性高于Pd，但敏感度低于Pd，臨床中可將兩者聯合使用作為參考，對晚期產婦進行心電圖檢查，提高晚發性子癇前期預測的特異性和敏感度。本研究中預后不良組的晚發性子癇前期孕婦Pd、QTd高于預后良好組，且兩者均是影響晚發性子癇前期孕婦發生不良預后的獨立危險因素。提示Pd、QTd升高時，晚發性子癇前期孕婦更易發生不良預后，這為臨床醫師提供了重要預測依據，以便及時糾正治療，減少母嬰不良結局的發生率。此外，本研究中，晚發性子癇前期孕婦Scr、BUN、AST、ALT、Hb、SBP、DBP水平高于妊娠期高血壓孕婦，與Kirbas等[20]研究結果一致；而且，Pd、QTd與血清學指標及SBP、DBP均呈一定的相關性。研究[21-22]表明，Scr、BUN等均是子癇前期的預測信號，與子癇前期的發生、發展密切相關，而本研究中的相關性結果進一步驗證了Pd、QTd對晚發性子癇前期的預測價值。

綜上所述，晚發性子癇前期孕婦Pd與QTd均升高。Pd與QTd的測定對晚發性子癇前期的診斷、病情評價及預后評估有重要作用。對Pd與QTd異常的孕婦需及時進行治療，進而降低母嬰不良結局的發生率，提高孕婦分娩質量，實現優生優育。