動靜脈畸形腦出血與高血壓腦出血患者術后預后比較及影響因素分析

夏 斌，李曉磊，王敏娟，孫 超，任天順

(西安醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710077)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指高血壓引起成人腦部動、靜脈和毛細血管破裂導致的腦實質內出血，其發病率、致殘率及病死率均較高[1-3]。動靜脈畸形腦出血(Arteriovenous malformation intracerebral hemorrhage，AVM-ICH)約占腦出血的2%～3%，雖然發病率遠低于高血壓腦出血，但也對社會經濟和醫療保健系統帶來了沉重的負擔[4]。有研究[5]比較了AVM-ICH和HICH的致殘率和病死率，結果顯示AVM-ICH患者的預后優于HICH患者，因此本研究重點探討經過手術治療的AVM-ICH患者在術后3個月和1年預后方面是否優于HICH患者，并進一步探討影響患者術后預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2020年12月在我院神經外科接受顱內血腫清除術的172例患者的臨床資料。AVM-ICH患者30例(AVM-ICH組)，其中男性18例，女性12例；年齡18～73歲，平均(45.2±16.5)歲；入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(9.1±2.9)分；左側8例，右側22例；淺部(額葉、頂葉、顳葉、枕葉)25例，深部(基底節、丘腦、腦干、小腦)5例；血腫體積<30 cm321例，≥30 cm39例；收縮壓(153.9±25.5)mmHg，舒張壓(89.7±19.0)mmHg；高血脂5例，出血破入腦室7例；住院時間<15 d 16例，≥15 d 14例。HICH患者142例(HICH組)，其中男性84例，女性58例；年齡為26～96歲，平均(60.8±13.4)歲；入院GCS評分(8.01±2.5)分；左側58例，右側84例；淺部(額葉、頂葉、顳葉、枕葉)30例，深部(基底節、丘腦、腦干、小腦)112例；血腫體積<30 cm385例，≥30 cm357例；收縮壓(164.2±18.9)mmHg，舒張壓(97.7±18.2)mmHg；高血脂47例，出血破入腦室61例；住院時間<15 d 49例，≥15 d 93例。病例納入標準：①均行手術治療；②經術前頭顱CT、MRI或數字減影血管造影(DSA)證實有顱內出血，其中AVM-ICH經頭顱CT血管成像(CTA)或DSA證實為AVM，HICH符合高血壓腦出血診斷標準[6]；③手術前后均有完善的可供形態學測量及即刻評估顯微手術結果的影像學資料。排除標準：①腦外傷者；②無血腫凝塊的蛛網膜下腔出血者；③因腫瘤引起出血者；④未接受CT、MRI及血管造影成像和神經內科收治的患者。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行頭顱CT、MRI或DSA檢查，明確為腦AVM并破裂出血及高血壓腦出血。分析指標包括血腫位置、腦出血部位、血腫體積、是否破入腦室。血腫體積采用多田公式進行計算[7]。

1.3 手術方法

1.3.1 試驗組：均在氣管插管全身麻醉下行腦動靜脈畸形血管團顯微外科手術切除術。術前根據頭顱CT、MRI或全腦血管DSA結果精確定位畸形血管團位置，包括最大層面和以外耳道為基線的前后距離，選擇合適的手術入路。頭架固定頭部后，在定位位置逐層切開頭皮、帽狀腱膜及肌肉，牽開器牽開切口，顱骨鉆鉆孔，取下骨瓣，在顯微鏡下切開硬腦膜及縫合硬腦膜，通過銳性分離蛛網膜，進入腦溝、腦裂等自然裂隙內，然后行血腫清除，同時將畸形血管團一并切除。術中需先找到供血動脈并阻斷以減少出血率，最后再游離切除引流靜脈。

1.3.2 對照組：均在氣管插管全身麻醉下行小骨瓣開顱術。術前定位方法同試驗組。選擇合適的手術入路，頭架固定頭部后，在定位位置逐層切開頭皮、帽狀腱膜及肌肉，牽開器牽開切口，顱骨鉆鉆孔，取下骨瓣，在顯微鏡下切開硬腦膜及縫合硬腦膜，通過銳性分離蛛網膜進入腦溝、腦裂等自然裂隙內。在血腫腔內采用吸引器將血腫吸出，配合雙極電凝止血，放置硬膜外引流管一根另戳孔引出，骨瓣還原并復位，使用連接片固定。

1.4 術后隨訪與評估 隨訪方式包括回院復診、電話咨詢、微信隨診等多種形式，以了解患者恢復情況。采用改良Rankin量表評分對患者出院后3個月和1年的預后情況進行評估，改良Rankin評分≤3分為預后良好，>3分為預后不良。

1.5 觀察指標 比較兩組患者年齡、性別、入院GCS評分、血腫位置、腦出血部位、血腫體積、收縮壓、舒張壓、高血脂、是否破入腦室、住院時間及預后情況，分析術后3個月和1年影響預后的因素。

1.6 統計學方法 數據均采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。影響術后預后的因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。兩組患者年齡、入院GCS評分、收縮壓、舒張壓、腦出血部位、出血破入腦室等比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.2 兩組患者術后不同時期預后情況比較 見表2。AVM-ICH組患者術后3個月和1年預后良好者占比均優于HICH組(χ2=5.206、6.356，均P<0.05)。

2.3 兩組患者術后3個月和1年預后影響因素分析 見表3、4。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、入院GCS評分、腦出血部位、出血破入腦室均是影響AVM-ICH和HICH患者術后3個月和1年預后的重要因素。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者術后不同時期預后情況比較[例(%)]

表3 兩組患者術后3個月預后影響因素分析

表4 兩組患者術后1年預后影響因素分析

3 討 論

腦動靜脈畸形是顱內常見的血管畸形疾病，具有較高的致死率和致殘率。該病目前缺乏統一的治療原則，主要包括保守治療、血管內介入治療、手術切除和立體定向放射治療。HICH占急性腦血管病發病的10%，發病人群多見于老年人，病情危急，致殘率和致死率高，預后差[8]。外科手術為治療兩種疾病的常見方式。

目前關于AVM-ICH與HICH患者術后預后情況對比的文獻較少。近年來，大多數學者將關注點放在了兩種疾病各自的術后預后情況方面。本研究發現，AVM-ICH患者術后3個月和1年的預后均優于HICH。此外，隨著恢復時間的推移，AVM-ICH患者預后不良占比由術后3個月的66.7%下降到術后1年的53.3%，而HICH患者預后不良比例由術后3個月的84.5%下降到術后1年的76.1%。

年齡在疾病發展中起著至關重要的作用。在本研究中，HICH組患者發病年齡明顯高于AVM-ICH組，術后3個月和1年預后均差于HICH組。許濟[9]也認為高齡是HICH預后不良的危險因素。而王杰等[10]在腦出血小鼠模型中發現年齡的增長不足以加重小鼠預后。目前相關研究[11]顯示，年齡是腦出血強大的獨立危險因素，隨著年齡的增加，高血壓腦出血的發生率逐漸增高，機體機能退化，代償能力減低，共病發生率升高，導致HICH患者預后較差，而AVM-ICH患者從上述幾個影響因素來看，條件均優于HICH患者，所以年齡較小的AVM-ICH患者預后較好。

GCS評分由位于蘇格蘭的格拉斯哥大學學者所發明，主要用于評估顱腦損傷后的昏迷程度。入院GCS評分與顱腦損傷后出現的腦水腫及顱內壓增高等因素有關，可以方便地估計損傷對患者神經功能的影響，從而幫助臨床醫生更好地判斷患者的病情變化及預后。通常，術前GCS評分與患者昏迷程度成反比，分數越低，患者預后越差[12]。本研究顯示，AVM-ICH組患者術前GCS評分高于HICH組，而在術后隨訪中發現前者術后3個月和1年的情況也明顯好于后者，與Murthy等[5]研究結果一致。究其原因，可能是AVM-ICH患者較HICH患者更為年輕，對顱腦損傷的代償功能較強，所以預后較為良好。另外，Chiu等[13]研究認為，HICH患者入院時GCS評分比較低，出現血腫擴大的概率更大，與本研究的數據特征基本符合。

本研究中，AVM-ICH組有83.3%的出血部位位于半球淺表的功能區，HICH組僅有21.1%位于淺表部位，與既往研究[14-15]基本一致。HICH患者出血部位多位于大腦深部，如基底節區、胼胝體、腦室旁等。吳燕等[16]報道，HICH出血部位以基底節區多見(68.95%)，而腦葉部出血占全部腦出血的19.10%。王安幫等[17]發現，在120例因HICH行手術治療的患者中，有91例(75.83%)出血部位位于基底節區、腦干、小腦等深部功能區，僅有29例(24.16%)為腦葉出血。大腦深部結構是大腦皮層與下級中樞聯系的必經之路，深部出血的功能損傷較淺部出血功能損傷范圍更廣，與心跳、呼吸、運動及感覺等存在密切聯系，一旦受損，將導致患者運動及感覺等神經功能障礙，甚至導致患者直接死亡[18]。本研究中，AVM-ICH患者在術后3個月和1年的預后均好于HICH，與趙常坤等[19]研究結果相似。

此外，本研究還發現腦出血是否破入腦室對預后的影響較為顯著。黃偉等[20]研究表明，在神經內鏡微創治療HICH中，出血破入腦室是影響預后的危險因素。李根囤等[21]發現，在高血壓腦出血合并破入腦室的重癥患者中，病死率高達50%以上。出血本身對腦組織產生持續壓迫效應，如果合并出血破入腦室，引發腦積水，將使顱內壓進一步升高，導致腦組織壓迫持續增加，大大降低患者預后，再加上血液本身刺激腦室上皮細胞產生炎癥反應，炎癥波及下丘腦會導致患者意識狀態變差，腦灌注不足會進一步加大預后不良的風險。而另一項研究[22]發現，在高血壓腦出血血腫清除后，置入激素緩釋微粒可抑制炎癥的進展，有助于神經功能的遠期恢復。夏捷生等[23]研究認為，腦出血破入腦室患者預后總體差于未破入腦室者。

綜上所述，AVM-ICH患者術后3個月及1年預后均優于HICH患者，年齡、入院GCS評分、腦出血部位、出血破入腦室均為其影響因素。