耳內鏡下島狀軟骨膜復合體內外植法修補鼓膜大穿孔的療效

王志愷，李永春，梁 鵬，康 晶，王 瑋，高小平

（寧夏醫科大學總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，銀川750004）

鼓膜穿孔是耳鼻喉科臨床常見疾病，主要由慢性化膿性中耳炎引起。近年來，耳內鏡技術為鼓膜穿孔的手術修復提供了新的路徑和思路[1]。除既往常用的顳肌筋膜外，目前耳內鏡下還可使用來自耳屏的軟骨膜、軟骨膜復合體等，其中軟骨膜復合體的厚度、形態可有不同，術者多有各自習慣及選擇。鼓膜穿孔較小時，各種修復材料效果差異不大[2]。本研究擬通過對比采用削薄的島狀軟骨膜復合體與軟骨膜在鼓膜大穿孔修復術后鼓膜愈合、聽力表現方面的差異，探討耳內鏡下利用島狀軟骨膜復合體修補鼓膜大穿孔的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

回顧2018年10月至2019年12月在寧夏醫科大學總醫院耳鼻咽喉頭頸外科接受耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術的87例（87耳）慢性化膿性中耳炎合并鼓膜大穿孔患者的臨床資料，其中采用削薄的島狀軟骨膜復合體者（實驗組）46例，采用軟骨膜者（對照組）41例；男性38例，女性49例，年齡18～65歲，平均年齡（32.6±13.8）歲。

納入標準：1）成年患者，年齡＜65歲；2）患耳語言頻率（0.5 KHz、1 KHz、2 KHz及4 KHz）平均氣骨導差＜40 dB HL；3）患耳鼓膜穿孔面積＞75%（去除影響鼓膜生長及聽力的鼓膜鈣化灶后[3]）。排除標準：1）患者有嚴重的心肺疾患等全身性疾病，高血壓、糖尿病等控制不佳，急性上呼吸道感染期間；2）慢性化膿性中耳炎活動期（濕耳例外[4-5]）；3）極重度混合性聾；4）術前CT可見鼓竇、乳突病變，不可單純行Ⅰ型鼓室成形術，或術中發現膽脂瘤、膽固醇肉芽腫等病變而更改手術方式者；5）術前檢查提示咽鼓管功能障礙，或大面積粘連性中耳炎；6）術前鼻竇CT及電子鼻咽鏡檢查發現嚴重的鼻竇炎或鼻咽部病變；7）術后不能配合按期換藥、復查者。

按手術方式不同將患者分為兩組，實驗組接受島狀軟骨膜復合體植入，對照組接受軟骨膜植入。雙側鼓膜穿孔患者同期只選擇一側手術。兩組患者性別、年齡分布、術前氣導聽力平均閾值及氣骨導差平均值方面的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法

全部患者在全身麻醉下，由同一名主任醫師實施手術。以濃度為1∶200 000的腎上腺素生理鹽水溶液，于耳屏處及外耳道骨軟骨交接處稍外側行緩慢皮內浸潤注射，以減少術中出血。

1.2.1 取材 軟骨膜：耳屏邊緣縱行切口，切開皮膚后銳性分離兩側軟骨膜，剝離軟骨膜-軟骨，取得1.0 cm×1.0 cm大小軟骨膜，保留軟骨在原位，軟骨膜鋪平晾干。削薄的島狀軟骨膜復合體：耳屏邊緣后方約2 mm處縱行切口，銳性分離后方皮膚與軟骨膜，沿原切口輕劃切，眼科剪自切口銳性分離至深部且不切透軟骨膜，自深部軟骨膜上剝下軟骨，連帶后方軟骨膜行U形切口取得1.0 cm×1.0 cm大小軟骨膜-軟骨復合體，修剪邊緣光滑，以刀片環形削去軟骨面邊緣2～3 mm的軟骨形成軟骨膜裙邊，中央島狀軟骨削薄至約0.5 mm厚，鋪平晾干。

1.2.2 耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術 采用內外植法（移植物前部置于殘余鼓膜或鼓溝內側、中后部置于錘骨柄外側），環形去除少量鼓膜殘邊，去除穿孔邊緣鈣化灶，刮穿孔邊緣內側黏膜，制造新鮮創面。距鼓膜約5 mm處，根據鼓膜殘邊情況，行半環形或環形皮膚切口，環形切口時兩端不在同一平面。剝離掀起耳道皮瓣，上部切口切至前上方，自錘骨頸、短突向下至錘骨柄剝離其表面皮膚，盡量保留皮瓣完整并避免撕脫。后部纖維鼓環易掀起者，移植物置于其下；不易掀起者，移植物置于其上。中央置于錘骨柄表面。移植物前部置于穿孔殘邊下方，穿孔前方幾無殘邊時，掀起皮膚并將移植物夾于皮膚與纖維鼓環（鼓溝）之間或皮膚與黏膜之間。鼓室均勻填塞明膠海綿碎粒支撐，外側填壓明膠海綿碎粒固定移植物，耳道再以碘仿紗片或膨脹海綿填塞。

1.2.3 術后 常規口服抗生素1周，第2周開始每日分次滴入左氧氟沙星滴耳液預防感染。術后2周取出耳道內不可吸收填塞物。

1.3 療效判定

參考相關療效標準[6]，分為顯效、有效及無效。鼓膜穿孔完全愈合，無并發癥，氣導聽力改善＞20 dB HL為顯效；鼓膜穿孔愈合，有并發癥，氣導聽力改善＞10 dB HL為有效；鼓膜再穿孔，氣導聽力無改善或下降為無效。有效率=（顯效+有效）/總數×100%。比較兩組患者術前與術后聽力改善情況及兩組間有效率的差異。

1.4 隨訪

術后1個月、3個月分別行電子耳鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況及是否存在內陷、外移、前方內側愈合或鈍角愈合等并發癥，以連續2次復查體征一致為標準。術后3個月行純音測聽檢查，記錄語言頻率氣導閾值及氣骨導差的平均值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料率的比較采用卡方檢驗，計量資料均值比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后有效率及并發癥

對照組患者有效率為97.56%，有效4例，其中內陷2例，前方內側愈合及鈍角愈合各1例，無效1例。實驗組患者有效率為100.00%，有效者1例發生內陷。兩組間有效率比較差異無統計學意義（χ2=1.135，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后有效率比較［例（%）］

2.2 兩組患者術后聽力情況

術后3個月復查純音測聽，在氣導閾值和氣骨導差方面，兩組患者均較術前改善（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后聽力情況比較（±s，dB HL）

表2 兩組患者術后聽力情況比較（±s，dB HL）

與同組術前比較*P＜0.05。

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3 討論

人類正常的聽覺主要依靠空氣傳導，而鼓膜穿孔不利于形成有效的氣導聽力。鼓膜穿孔可由多種因素引起，包括外傷、炎癥、腫瘤等，而慢性化膿性中耳炎是最常見原因。耳后切口并取顳肌筋膜修補鼓膜是最常用的手術方法。耳內鏡技術，因具有損傷小、術后恢復快等優點，被逐漸采用。耳內鏡下手術時，除顳肌筋膜外，還可取耳屏軟骨膜、耳屏軟骨膜復合體等[7]，其中后兩者因取材方便、不需附加切口而被多數人采用。軟骨膜復合體因制作的厚度、形態不同又有區分，耳屏軟骨膜相對來說取材更方便，不需耗時制作，成活率及鼓膜修補效果較好，但在Ⅰ型鼓室成形術修補鼓膜大穿孔時也存在術中放置時皺褶、移位、需反復調整耗時較多的情況，有的術后會產生鼓膜內陷、外移、前方內側愈合或鈍角愈合等并發癥，影響鼓膜修復的效果和美觀。

本研究采用軟骨膜復合體組為實驗組，軟骨膜組為對照組。兩組患者術后有效率相當；各組在術后3個月時，氣導聽力均較術前提高，氣骨導差均較術前縮小。臨床上，大多數鼓膜穿孔的手術治療為Ⅰ型鼓室成形術，聽力損失方面氣骨導差一般不大于40 dB，當大于該值時，可能存在聽骨鏈病變，這時手術方式需更改為Ⅱ型、Ⅲ型鼓室成形術等，影響組間可比性，故本研究選取Ⅰ型鼓室成形術患者為研究對象。同樣，在術前乳突薄層CT檢查中，如發現上鼓室、鼓竇病變，綜合考慮不能排除膽脂瘤形成時，為保證手術效果，需更改手術方式為開放式鼓室成形術等，本研究亦將此類患者排除在外，以便于比較。對于濕耳，已有相關理論研究和臨床工作證實不影響修補鼓膜的愈合[8]，不將其作為排除因素。而慢性化膿性中耳炎急性期，即鼓室有膿性分泌物、黏膜高度水腫等情況，不同于濕耳，急性炎癥會顯著影響術后愈合，將其列為手術禁忌。

顯微鏡下手術取顳肌筋膜修補鼓膜大穿孔時，鼓膜前下方愈合是手術成功的關鍵，特別是鼓膜的前下部位殘邊較少時，如果勉強內植法放置筋膜，可能存在整體內陷或前方內側愈合甚至后遺裂隙的情況，影響鼓膜外觀及效果。針對此種情況，有人用外植法代替內植法，即掀起深部耳道皮膚及鼓膜上皮層，將筋膜置于纖維層與皮膚層之間，減少了鼓膜內陷或內側愈合，但又可能引起鈍角愈合及聽力改善不佳的風險[9]。耳內鏡下手術時，避免了耳后損傷[10]，取到的耳屏軟骨膜質地、形態類似于顳肌筋膜，血供較好并容易與黏膜愈合，但較軟榻，在內植或外植時，依然像顳肌筋膜一樣，可能出現內陷、前方內側愈合或鈍角愈合等情況[11]。而軟骨膜復合體因為有中央軟骨，使材料具備一定張力，放置時不易移位，放置后與周圍組織接觸更確切、緊密，更易愈合。本研究結果顯示，兩組患者的鼓膜穿孔愈合率差異無統計學意義，但對照組有4例并發癥，實驗組有1例，考慮可能與復合體的張力有直接關系。病例數較少也是本研究的不足，還需要今后累積更大樣本，結合術后遠期效果進一步證實這一結論。