高度近視準分子激光原位角膜磨鑲術后對比敏感度變化的動態研究

李慧潔，章圣夫，馬 倩，馬立萍，樓 娟，馬雅玲

（1.寧夏醫科大學總醫院眼科，銀川750004；2.銀川愛爾眼科醫院，銀川750004）

高度近視是一種病理性近視，常嚴重影響患者的生活[1]。大多數高度近視患者首選佩戴框架眼鏡，少部分選擇佩戴角膜接觸鏡矯正近視，由于近些年屈光手術的普及，手術治療逐漸成為許多高度近視患者的首選方式[2]。屈光手術治療的方式有多種，準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）是角膜屈光手術的一種，具有術后眼部不適感少、視力提高快、屈光狀態較穩定、避免角膜霧狀混濁（Haze）的發生等優點，是目前角膜屈光手術的主流方式之一。LASIK術后早期患者雖然裸眼視力（≥1.0）較高，但部分患者會出現視物不適、眩光、光暈等視覺質量下降的情況，為此我們進行了相關研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年6月在寧夏醫科大學總醫院接受LASIK手術治療的高度近視患者70例，共140眼。其中男性38例，女性32例；年齡18～35歲，平均年齡（22.41±4.62）歲；術前暗視狀態瞳孔直徑4.6～7.9 mm，平均暗視狀態瞳孔直徑（6.52±0.63）mm。根據患者光學切削直徑（R）與暗視狀態瞳孔直徑（P）大小關系將所有入組患者分為：A組（R≥P）和B組（R＜P），每組35例（70眼）。A、B組患者平均年齡分別為（21.97±3.76）歲、（21.23±3.33）歲（P=0.451），術前平均等效球鏡度數分別為（-6.54±0.42）D、（-6.61±0.41）D（P=0.299）。所有患者術前最佳矯正視力≥0.8，散光≤-1.25 D，角膜厚度≥500 μm，并且排除其他影響視功能的眼部及全身疾病。

1.2 觀察指標

裸眼視力（UCVA）、明視覺對比敏感度（photopic CS）、中間視覺敏感度（mesopic CS）及眩光敏感度（GS）。以上檢查均由同一技術人員在同一標準下完成檢查與測量。

1.3 對比敏感度的測量

采用德國Binoptometer 4P雙目視功能儀分別對患者photopic CS、mesopic CS及GS等項目進行測量。

1.3.1 photopic CS測試 顯示的對比度值以百分數表示，依次為80%、40%、20%、15%、10%、5%、2.5%，以3 m的測試距離和0.4的視標在明視下對其雙眼進行測量，對比敏感度正常值設定為≤15%，對比敏感度越好，所測對比度值越接近2.5%；對比敏感度越差，所測對比度值則越接近80%。

1.3.2 mesopic CS/GS以Landolt C環為視標，進行遠距檢測（5 m）。C環共有左上、左下、正上、正下、右上、右下6個不同的開口方向。檢查時首先進行mesopic CS的測定，在中間視覺測試結束后，位于屏幕左上方的眩光源會自動開啟，進入眩光測試階段。檢測有、無眩光情況下4個不同的對比度（1∶23，1∶5.0，1∶2.7，1∶2.0）8個等級（1~8級）的對比敏感度，所通過的等級越高，對比敏感度也就越好。

1.4 治療方法

術前進行相關檢查，并于術前3 d抗生素滴眼液點眼。術中采用法國Moria M2微型角膜刀制作角膜瓣，厚130 μm，使用德國鷹視酷眼ALLEGRETTO WAVE Eye-Q準分子激光儀激光切削角膜基質層，術中光學切削區通常設計為6.0 mm和6.5 mm。手術均由同一醫師完成，患者術后常規眼藥點眼治療，進行隨訪并對各觀察指標進行測定。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，重復測量資料采用重復測量的方差分析；非重復數據組間比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UCVA的變化

兩組患者術后各時期UCVA與術前相比均提高（P均＜0.05）；術后1個月、3個月、6個月患者UCVA均高于術后1周（P均＜0.05）；術后1個月、3個月、6個月患者UCVA趨于穩定，差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后UCVA的變化（±s）

表1 兩組患者手術前后UCVA的變化（±s）

與同組術前相比*P＜0.05；與同組術后1周相比#P＜0.05。

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2.2 photopic CS的變化

兩組患者術后1周、術后1個月photopic CS均較術前降低（P均＜0.05），術后3個月與術前比較均無統計學意義（P均＞0.05），術后6個月兩組患者photopic CS均較術前提高（P均＜0.05）；不同時間點兩組間比較均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后photopic CS變化的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后photopic CS變化的比較（±s）

與同組術前相比*P＜0.05。

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2.3 mesopic CS各等級未通過率的變化

兩組患者術后1周mesopic CS各等級未通過率較術前增加（P＜0.05）；術后1個月mesopic CS各等級未通過率仍高于術前（P＜0.05）；術后3個月、6個月各等級未通過率均低于術前（P均＜0.05）。組間比較B組各等級未通過率較A組升高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后mesopic CS未通過率的比較（%）

2.4 GS各等級未通過率的變化

兩組患者術后1周時GS各等級未通過率較術前增加（P＜0.05）；A組患者各等級未通過率在術后3個月和6個月時均低于術前（P＜0.05）；B組患者術后6個月時GS各等級未通過率仍高于術前（P＜0.05）。A、B兩組進行組間比較，B組各等級未通過率高于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后GS未通過率的比較（%）

3 討論

對于部分近視患者，尤其是高度近視患者，LASIK術后早期雖然擁有較高的裸眼視力，但仍訴視物不適，出現眩光和光暈等情況，以陰天、夜晩及照明不良時明顯。對此有學者[3]認為1.0的視力并不代表視功能完全正常，因為視力表視力只能反映對比度為100%時人眼對視標的辨認能力，而在日常生活中人眼不僅要辨認高對比度的物體，還要辨認不同大小、對比度的物體。為此，引入了對比敏感度這一指標，對比敏感度的測量是通過人為改變視標與背景的對比度、亮度或空間頻率，檢查被檢者在不同對比度、空間頻率下識別物體的能力，也更加符合人眼視覺的實際環境。

本研究中，患者術后裸眼視力提高，且術后視力穩定。photopic CS結果顯示，兩組患者術后1周photopic CS均較術前降低，術后1個月兩組photopic CS逐漸升高，至術后3個月基本恢復至術前水平，這與Hieda等[4]的研究一致。近些年國內外也有一些學者同樣證實了這一點，即在LASIK術后的短期內，CS明顯下降，隨著術后時間的推移逐漸恢復正常，但恢復的時間不等[5-7]。有學者[8]認為，導致術后早期CS下降的原因可能是術后早期患者角膜水腫、層間微粒及不規則的表面、角膜偏中心切削等，這些都可能引起光線散射，使患者CS降低。但隨著時間的推移，人眼對這一變化慢慢適應，角膜逐漸修復以及眼自身調節功能使得CS可恢復至術前水平。此外，本研究結果顯示，在術后6個月患者photopic CS高于術前，其原因可能與高度近視患者術前佩戴框架眼鏡，凹透鏡會縮小物像而導致對比敏感度降低有關，而手術去除了這一影響因素，故而CS恢復后可高于術前。本研究也對兩組患者不同時間photopic CS進行了組間比較，顯示光學切削直徑與暗視狀態瞳孔直徑大小關系對患者photopic CS變化無明顯影響，其原因可能是在明亮的環境中，瞳孔縮小，進入人眼周邊部的光線被具有暗房作用的虹膜遮擋，所以無論是A組還是B組，光線均通過角膜有效光學切削區進入人眼，排除了角膜光學切削區與非治療區之間屈光差異對CS的影響，因而兩者比較差異無統計學意義。

本研究也對患者中間視覺進行了研究分析，中間視覺與明視覺有很大不同，明視覺指的是亮度大于3 cd·m-2；暗視覺指的是亮度小于0.03 cd·m-2；所以中間視覺就是指亮度在0.03~3 cd·m-2的區域，相當于黃昏、黎明或者夜晚燈光照亮的道路下的視覺，在這種條件下分辨物體，往往更依賴于人眼的對比功能[9]。眩光是指亮度非常強的光線進入人眼，超出了人眼所能適應的范圍，光線散射在視網膜上形成光幕效應，使視網膜對物體及周圍環境的分辨能力降低或者喪失的現象[10]。

對于mesopic CS而言，其與photopic CS變化存在相似點，即兩組患者術后1周mesopic CS在各等級的未通過率較術前增加；術后3個月、6個月兩組患者mesopic CS恢復，且各等級未通過率低于術前。但與CS不同的是，各時間點B組各等級未通過率較A組高，提示光學切削直徑小于暗視狀態瞳孔直徑時可患者mesopic CS降低。有學者[11]認為可能與近視患者LASIK手術后，光學切削區和未經治療區之間存在著較大的屈光差異，術后在中間視覺條件下患者瞳孔較大，當大于光學切削直徑時，則有部分光線經非治療區折射后入眼，與經治療區的光線在視網膜上無法形成一個焦點，從而導致近視患者術后對比敏感度降低有關。也有相關研究[12-13]顯示，瞳孔直徑較小時，正常人的球差呈現對稱分布的狀態，隨著瞳孔擴大，球差分布不再對稱，瞳孔越大球差的作用也越明顯。瞳孔直徑與光學切削直徑的關系對LASIK術后的球差也有顯著影響，可進一步導致眼對比敏感度下降。

本研究對患者GS對比敏感度也進行了測定，其結果與mesopic CS的變化相同，但較無眩光時的未通過率增高，恢復至術前水平需要更長時間，對于B組而言直到術后6個月時都未恢復至術前水平。研究[14-15]證實眩光可使人眼對比敏感度降低，認為造成這一結果的原因可能是當人眼處于暗環境時瞳孔較大，當有眩光時，進入人眼的眩光光線更多，干擾視網膜對物象的分辨能力，再加上光學切削區和未經治療區之間存在的屈光差異、周邊像差和光散射現象的相互作用，進一步影響視網膜對物體的分辨能力，使人眼的對比敏感度降低。

對比敏感度作為評價LASIK術后視覺質量的一項重要指標。本研究顯示，LASIK術后早期對比敏感度降低，后逐漸恢復。無論光學切削直徑大于還是小于暗視狀態瞳孔直徑，其對photopic CS影響不大，但當光學切削直徑小于暗視狀態瞳孔直徑時對患者mesopic CS變化的影響比較明顯，可使患者mesopic CS進一步降低，尤其在眩光條件下更為顯著。