改良式減張美容縫合術治療面部皮膚軟組織挫裂傷的效果

王 金，湯志水，黃 銅，徐 瑞，吳艷萍，黃立軍，梁 莉，陳俊峰，郭 濤

（1.寧夏醫科大學總醫院激光科，銀川750004；2.西安交通大學第一附屬醫院，西安710061）

面部為外露部位，日常活動中易遭受各種傷害。瘢痕是人體創傷修復過程中必然的產物，皮膚損傷累及真皮深層將會留下瘢痕替代失活和丟失的正常組織的細胞外基質[1]，可引起外觀不良、功能障礙、癢痛難忍、毀容、致殘、繼發組織畸形和癌變，部分患者需要后期修復瘢痕治療，增加了患者的痛苦和經濟負擔。急診治療以搶救生命為主，只重視傷口的封閉和愈合，而忽視了后期愈后的美觀效果，從而錯失修復皮膚功能和外觀的最佳時機，對患者的容貌和功能產生不良影響。隨著人們美容意識的提升，本研究面部皮膚軟組織急診外傷患者運用改良式減張美容縫合術極大地改善了創傷后瘢痕的外觀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年1月至2019年11月寧夏醫科大學總醫院253例面部皮膚軟組織挫裂傷患者臨床資料，其中采用改良式減張美容縫合術（觀察組）治療的133例，采用傳統清創縫合術（對照組）治療的120例。兩組患者的性別、年齡、受傷時間、傷口大小等一般臨床資料差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者均術前拍照、簽署治療同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入、排除標準

納入標準：單純的面部皮膚軟組織挫裂傷，生命體征平穩，有急診清創縫合指征者。排除標準：1）受傷時間超過12 h；有窒息、重要器官損傷、多發傷、骨折、休克、危及生命體征等嚴重損傷；2）合并惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等影響創面愈合的原發疾病；近期內使用糖皮質激素和（或）免疫抑制劑者；3）不能配合治療和隨訪者；4）治療隨訪期間同時采用了其他預防瘢痕的方法；5）對治療有過高期望值者；6）瘢痕體質或有相應家族史；7）有血管、神經、韌帶等重要組織損傷或有組織缺失需轉移皮瓣、植皮者；8）被動物咬傷者。

1.3 治療方法

用生理鹽水清潔患者面部、傷口周圍的血痂和異物。常規消毒鋪巾，1.0%利多卡因局部浸潤麻醉或神經阻滯麻醉，探查創面，使用雙氧水及生理鹽水反復沖洗，徹底清除壞死失活組織、去除異物、充分止血。對照組患者采用傳統清創縫合術，采用普通絲線全層間斷縫合關閉創面；觀察組采用改良式減張美容縫合術，修整創緣使傷口斷面呈楔形，皮下用可吸收縫合線充分減張閉合傷口，由一側皮下深部進針、針在真皮層穿行、真皮與皮下脂肪交界處出針（深入淺出），再由對側真皮與皮下脂肪交界處進針、針在真皮層穿行、深部出針（淺入深出），線結打在深部。針距以皮膚達到良好對合、不遺留死腔、創緣輕度外翻為準。表皮用6-0、7-0美容尼龍線縫合，邊距及針距分別控制在1～2 mm和3～4 mm，表皮對合良好、打結松緊適度。

1.4 切口愈合效果[2]

切口愈合良好，無并發癥為甲級；切口愈合部位出現紅腫或硬節等炎性反應，未發生化膿為乙級；切口愈合部位并發感染、化膿、裂開為丙級。

1.5 療效判斷

兩組患者術后6 d拆線觀察近期愈合情況。術后6個月隨訪采用溫哥華評分量表（vancouver scar scale，VSS）[3]總分值評價遠期瘢痕增生情況。1）色澤（M）：與正常皮膚近似為0分，較淺為1分，混合色澤為2分，較深為3分；2）厚度（H）：正常為0分，＜1 mm為1分，1～2 mm為2分，2～4 mm為3分，＞4 mm為4分；3）血管（V）：瘢痕紅潤程度與正常皮膚近似為0分，膚色偏粉紅為1分，膚色偏紅為2分，膚色呈紫色為3分；4）柔軟度（P）：正常為0分，柔軟（最小壓力能使皮膚變形）為1分，柔順（在壓力下能變形）為2分，質硬（呈塊狀不能變形，有對抗阻力）為3分，彎曲（呈繩狀，伸展時會退縮）為4分，攣縮（永久性縮短導致殘疾與畸形）為5分。VSS總分15分，評分越高提示瘢痕越嚴重。術后6個月隨訪，通過調查問卷的形式統計患者對術后瘢痕的滿意率[4]，依次為非常滿意、滿意、可以接受、不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）例數/治療總例數×100%。

1.6 統計學方法

用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術愈合情況比較

觀察組患者術后6 d拆線時甲級愈合率高于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組采用改良式減張美容縫合術，近期創面愈合良好，遠期瘢痕微小，患者滿意度高，見圖1。

表2 兩組患者術后6 d拆線時傷口愈合情況比較［例（%）］

圖1 改良式減張美容縫合術治療面部皮膚軟組織挫裂傷

2.2 兩組患者術后6個月VSS評分比較

觀察組患者色澤、厚度、血管、柔軟度各分值均低于對照組（P均＜0.05），觀察組VSS總分為（5.27±1.11），對照組為（7.73±1.73）分，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后6個月VSS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術后6個月VSS評分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者術后6個月瘢痕滿意率比較

觀察組患者的總滿意率（88.72%）高于對照組（71.67%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后6個月瘢痕滿意率比較［例（%）］

3 討論

面部外觀對整體形象影響較大，且有眉、眼、耳、鼻、唇等重要器官，故處理面部皮膚軟組織外傷應達到以下要求。1）無菌性原則：創面愈合需經歷凝血期、炎癥期、增殖期、重塑期4個階段。急性炎癥持續存在是瘢痕形成的重要原因[5]，挫裂傷創面往往有紅腫、血痂、創緣不整齊、灰塵、異物[6]等，縫合前反復沖洗、徹底清除壞死失活組織、去除異物，嚴格進行無菌性操作。2）無創性原則：選用精細器械，操作過程中要手法輕柔、動作標準熟練，盡量避免對組織造成不必要的損失。3）探查傷情，需明確有無重要的血管、神經、腱膜、骨骼等損傷，有無組織缺損、異物殘留、活動性出血、周圍組織的挫傷程度等情況。4）在局麻藥中加入1∶100 000的鹽酸腎上腺素以減少滲血。5）無死腔：創緣對合良好、不遺留死腔，充分止血，避免感染和血腫。6）術后盡早拆線：適當升壓包扎，局部保持清潔、制動；24 h內常規注射破傷風抗毒素；定期換藥、6 d拆線；拆線后進行健康宣教，加強護理。7）確保創面Ⅰ期愈合，更要注重遠期瘢痕外觀：急診外傷術后瘢痕愈合的外觀對醫生和患者都有重要意義，據調查[7]85%的患者會擔心急診外傷術后遺留瘢痕。隨著醫學技術的發展和人們生活水平的提高，對臨床工作提出了更高、更多的要求，患者對急診外傷術后的愈合不僅停留在傷口的愈合上，而且對美觀和功能提出了更加精細、微創和美化的要求。

采用傳統的縫合方法，減張效果欠佳、術后瘢痕明顯，甚至出現蜈蚣腳[8-9]，導致患者的傷口雖然Ⅰ期愈合，但留下了病理性瘢痕，甚至需要Ⅱ期整形修復瘢痕組織，增加了患者的痛苦。早期干預、防優于治已達成共識[10]，優良的縫合直接影響術后的修復效果，故瘢痕的預防應始于創面愈合階段。改良式減張美容縫合術有明顯優勢。1）充分減張[11]：傷口局部皮膚組織張力是促進瘢痕增生的重要因素，皮膚的張力主要在真皮層，傷口在愈合后因持續張力作用被隱性拉裂會激發膠原組織增生形成寬于原傷口的瘢痕。改良式減張美容縫合術修剪創緣使傷口斷面呈楔形，減少脂肪占位性病變；皮下縫合是關鍵，縫合針在真皮層遠距離潛行的運針軌跡以達到充分減張的效果；皮下可吸收線組織反應小，維持張力的時間相對比較長，最終被徹底水解吸收；皮下縫合完畢后，要達到無張力對合、表皮充分向上翹起、創緣輕度外翻，隨時間后移而逐漸平整以緩解后期瘢痕變寬。2）對術區血液循環影響小：因縫線間組織受到縫線壓迫處于缺血狀態，可致愈合不良，故運針時減張的著力點大范圍向外，使對頜面血流循環影響減少。3）解剖層次復位、在深部進行打結：一側深入淺出、對側淺入深出，在深部打結，降低了線結外露機會；兩側進針、出針組織層次對位準確，達到解剖復位，保持了組織的自然特性。4）愈合快，盡早拆線：術后5～6 d拆線，盡早拆線可減少皮膚瘢痕增生甚至比線的粗細影響更大。5）無針眼瘢痕：表皮用6-0、7-0美容尼龍線縫合，針距邊距小、對合良好、打結松緊適度，愈合無針眼瘢痕，切口周圍無蜈蚣腳樣瘢痕。本研究發現，觀察組患者的VSS總分低于對照組的VSS總分；觀察組的滿意率為88.72%，高于對照組，這與劉宗輝等[12]、盧新豐等[13]、曾詔群等[14]的研究結果一致。

本研究同時發現術后改良式減張美容縫合術的甲級愈合率高于傳統清創縫合術，可能原因：傳統縫合方法會出現縫合線對皮膚組織不同程度的壓迫和切割、皮下組織小腔隙、淤血等情況而影響切口的愈合。而改良式減張美容縫合逐層組織緊密對合、徹底消除死腔；充分減張后對合面血液循環好；皮下縫合完畢后線結打在深處、切緣下真皮層沒有縫線，避免異物對表皮、真皮的持續刺激；皮下新型可吸收線[15]為蛋白水解酶型、生物相容性好、排異反應小，同時有三氯生抗菌涂層可減少炎性反應，術后14 d時可留有原始張力的75%，在體內56～70 d完全代謝吸收；表皮層用單股細的尼龍線縫合后對合整齊、組織反應小；術后美觀的縫合傷口消除了患者的擔憂和焦慮情緒，亦有助于提高切口甲級愈合率。

綜上所述，改良式減張美容縫合治療處理面部皮膚軟組織挫裂傷，不但可以使傷口盡早愈合，且遠期瘢痕微小、美觀平整，達到美觀和功能的雙重修復標準、患者滿意度高，值得臨床應用推廣。