5-氨基酮戊酸光動力聯(lián)合局部封閉治療中重度痤瘡的療效

焦亞寧，劉俊蕾，夏 莉，劉 敏，葛明昊，葛新紅，喻 楠，張曉蕊，王 媛，扈容英，李可心，韓珈蓉

（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院皮膚科，銀川750004；2.青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，青島266400；3.寧夏醫(yī)科大學，銀川750004；4.吳忠市紅寺堡區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，吳忠751100）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于面部、軀干上部等處，形成粉刺（白頭和黑頭）、紅斑性丘疹、膿皰、結節(jié)等損害。按照國際改良分級法[1]，共分為三度四級，尤其是Ⅳ級重度痤瘡對青少年的心理和社交造成很大的影響。因其發(fā)病機制仍未完全明確，故臨床治療有一定難度。應用5-氨基酮戊酸光動力（ALA-PDT）治療中重度痤瘡前對局部皮損進行封閉預處理，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年9月至2019年8月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院皮膚科門診及病房診治并長期隨訪的98例患者臨床資料。入組標準：1）符合中重度（Ⅱ～Ⅳ級）痤瘡的診斷標準（2014修訂版中國痤瘡治療指南）[2]；2）不限性別，年齡18～35歲。排除標準：1）近1個月有口服或者外用抗生素、維A酸、光敏性藥物或經(jīng)其他光電方法治療者；2）顏面部患有其他皮膚病者；3）瘢痕體質(zhì)或對氨基酮戊酸溶液中任何成分過敏或光過敏者；4）肝腎功能異常者及孕婦。將98例符合入組標準及排除標準的患者按照就診先后順序分為ALA-PDT聯(lián)合局部封閉治療（聯(lián)合）組（順序為奇數(shù)）和ALAPDT治療組（順序為偶數(shù)），其中聯(lián)合組49例，男31例，女18例，年齡18～30歲，平均年齡（22.64±3.51）歲，病程5～37個月，平均病程（18.35±5.69）個月，中度28例，重度21例。ALA-PDT治療組49例，男27例，女22例，年齡17～28歲，平均年齡（21.15±2.53）歲，病程6～35個月，平均病程（17.25±6.28）個月，中度31例，重度18例。所有患者對分組治療情況知情同意，兩組患者的性別、年齡和病程等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 藥物及儀器

5-氨基酮戊酸（ALA，上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司）、醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）、硫酸慶大霉素注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司）、鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司）、紅藍光治療儀（重慶德馬光電技術有限公司，輸出功率紅光范圍50～80 mw·cm-12）。

1.3 治療方法

兩組患者治療前均清潔面部后拍照存檔，告知治療前后的注意事項。聯(lián)合組：局部進行常規(guī)消毒，將2 mL硫酸慶大霉素注射液、2%鹽酸利多卡因注射液1 mL及醋酸曲安奈德1 mL注射液混勻后，預先對直徑＞1 cm的囊腫及結節(jié)進行封閉處理。將混勻的藥物加入1 mL注射器中，從囊腫及結節(jié)上端進針，根據(jù)每個囊腫及結節(jié)大小的不同注射不同劑量混懸液0.3～0.5 mL，拔針后輕壓局部1～3 min，然后均勻涂抹5%的ALA凝膠液于皮損部位，應用保鮮膜封包、避光1～1.5 h，最后進行紅光照射治療，患者佩戴護目鏡，距離光源約10 cm，光照波長為633 nm，50～80 mW·cm-2，照射時間為25 min。每2周治療1次，共治療3次。治療后要求患者72 h內(nèi)嚴格避光。ALA-PDT治療組：只進行光動力治療，方法同聯(lián)合組。

1.4 療效判斷標準

1.4.1 痤瘡綜合分級系統(tǒng)（GAGS）[3]把痤瘡好發(fā)部位分為6個區(qū)，本課題選擇前額、右頰部、左頰部、鼻部和下頜部5個區(qū)域進行評價，其中前額因素分值為2、右頰部因素分值為2、左頰部因素分值為2、鼻部因素分值為1、下頦部因素分值為1；皮損分值（炎性反應最嚴重的皮損為該區(qū)的分值）：無皮損為0分，≥1個粉刺為1分，≥1個炎性丘疹為2分，≥1個膿皰為3分，≥1個結節(jié)為4分；該區(qū)總分值=因素分值×皮損分值，各不同分區(qū)總分之和為綜合分值。根據(jù)綜合分值大小將痤瘡分級：輕度為1～18分，中度為19～30分，重度為31～38分，特重為≥39分。

1.4.2 臨床療效觀察 治療2、4、6、8、16周時的皮損計數(shù)。根據(jù)計數(shù)法[4]計數(shù)中重度痤瘡患者所有皮損數(shù)量，以前額、右頰部、左頰部、鼻部、下頜部的先后順序分別對粉刺、炎性丘疹、膿皰、紅斑、結節(jié)和囊腫等不同類型的皮損進行計數(shù)。再依照治療前后皮損總數(shù)計算皮損減退率，皮損減退率=（治療前-治療后）皮損總數(shù)/治療前皮損總數(shù)×100%。皮損減退率≥90%為治愈；60%≤皮損減退率＜90%為顯效；20%≤皮損減退率＜60%為好轉；皮損減退率＜20%為無效；治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 評級標準

1）局部注射痛：采用MeGill[5]疼痛分級法，將疼痛分為5級：0級為無痛；1級有痛感，但自覺不嚴重；2級為輕微疼痛，自覺不舒服；3級為感覺疼痛、痛苦；4級患者疼痛較劇烈，有恐懼感；5級為劇痛。2）滿意度：利用自制的調(diào)查問卷評價兩組患者的滿意度情況，問卷包括治療過程中治療醫(yī)師的態(tài)度、技術，治療過程中的不良反應、療效等問題，總分100分，其中≥90分為非常滿意，80分≤滿意＜90分，70分≤一般＜80分，＜70分為不滿意。滿意度＝（非常滿意＋滿意）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標

觀察治療前及治療2、4、6、8、16周時粉刺、炎性丘疹、膿皰、紅斑、結節(jié)和囊腫等皮損的數(shù)量，并計算治愈率及有效率，同時記錄治療過程中出現(xiàn)的如灼痛、瘢痕、色素沉著等不良反應情況，療程結束后對患者滿意度進行調(diào)查等。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，治療前后GAGS評分變化以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后GAGS評分比較

聯(lián)合組患者治療后皮損GAGS評分均較治療前評分低（P均＜0.05），ALA-PDT組在治療4、6周時GAGS評分較治療前低（P＜0.05）。從治療2周開始，聯(lián)合組評分均低于對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后GAGS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后GAGS評分比較（±s，分）

與同組治療前比較*P＜0.05。

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2.2 兩組患者治療效果比較

治療4周時，聯(lián)合組有效率較ALA-PDT治療組高（P＜0.05）；治療6、8、16周時，聯(lián)合組治愈率較ALA-PDT治療組高（P均＜0.05），見表2。ALA-PDT治療16周時顏面部丘疹、膿包、囊腫及結節(jié)均消失，局部可見淺表瘢痕及暗褐色色素沉著斑，見圖1。聯(lián)合組治療16周時顏面部僅留有少許淡紅色色素沉著斑，見圖2。

圖1 ALA-PDT治療中重度痤瘡效果

圖2 ALA-PDT聯(lián)合局部封閉治療中重度痤瘡效果

表2 兩組患者治療2、4、6、8和16周療效比較

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者在行局部封閉注射治療時注射痛發(fā)病率較高，其中疼痛分級2級的患者3例、3級15例、4級5例，但均可耐受，能夠順利完成治療；ALA-PDT治療組滲出的發(fā)生率較高，給予局部1%硼酸溶液濕敷后滲出均可緩解。聯(lián)合組共發(fā)生不良反應26例（53.06%），ALA-PDT組共發(fā)生不良反應25例（51.02%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.04，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

2.4 兩組患者治療效果滿意度比較

聯(lián)合組患者治療后非常滿意和滿意共48例（97.96%），ALA-PDT組非常滿意和滿意共44例（89.80%），兩組滿意度差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.84，P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后滿意度比較

3 討論

痤瘡是一種多因素的疾病，主要與雄激素、皮脂腺分泌增多、毛囊皮脂腺導管異常角化、痤瘡丙酸桿菌定植及遺傳等因素相關。傳統(tǒng)的治療方法包括抗雄激素、抑制皮脂腺分泌及導管角化、抗感染、殺滅痤瘡丙酸桿菌等，這些方法雖然有一定療效，但會出現(xiàn)停藥后反復以及肝腎功能受損、皮膚屏障功能受損、生育能力降低等[6-7]副反應，因此需尋找一種更加安全有效的治療方法。

ALA-PDT療法因不會產(chǎn)生耐藥性，且依從性高、療程短、起效快、耐受性好而備受廣大皮膚科醫(yī)師的青睞，為痤瘡的治療帶來了全新高效的途徑[8]，Al-Talib等[9]是首位將ALA-PDT用于背部痤瘡的研究者，且取得了明顯的療效[9-10]。ALAPDT是一種光敏劑，聯(lián)合特定波長的光源，增強可見光對卟啉的作用，通過光動力效應選擇性破壞病變組織、殺滅痤瘡丙酸桿菌，從而達到治療痤瘡的目的[11]。而醋酸曲安奈德注射液屬于長效糖皮質(zhì)激素[12]，硫酸慶大霉素屬于抗生素類制劑，兩者聯(lián)合鹽酸利多卡因局部封閉不但可以抑制炎癥因子的產(chǎn)生并發(fā)揮抗炎作用，減輕ALAPDT的不良反應，減少治療后的腫脹、疼痛、瘙癢及瘢痕的形成等，而且可以暫時阻斷神經(jīng)血管性水腫，對支配區(qū)域神經(jīng)起到阻滯作用，從而減輕局部疼痛不適。本研究聯(lián)合組在應用光動力治療前預先對皮損局部進行上述封閉處理，治療4周后，有效率高于ALA-PDT治療組，隨訪第6、8、16周時兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義，說明ALA-PDT聯(lián)合局部封閉治療中重度痤瘡起效更快，可迅速控制皮損炎癥，預防及減少瘢痕形成。而在治療后第6、8、16周時，聯(lián)合組治愈率高于ALA-PDT組，提示大部分患者經(jīng)過3次治療后已達到治愈標準。對于治療過程中出現(xiàn)的不良反應，雖然聯(lián)合組患者與單用ALA-PDT治療組相比差異無統(tǒng)計學意義，但從不良反應表現(xiàn)形式來看聯(lián)合組出現(xiàn)不良反應中患者僅表現(xiàn)為注射時局部疼痛，患者均未出現(xiàn)瘢痕，而單用PDT組出現(xiàn)不良反應的患者中出現(xiàn)滲出、色沉、瘢痕、膿包，因此，認為ALA-PDT聯(lián)合局部封閉治療中重度痤瘡更加安全。

綜上所述，ALA-PDT聯(lián)合局部封閉及單純ALA-PDT治療中重度痤瘡臨床療效均良好，但聯(lián)合組起效更快，治愈率及安全性更高，遠期效果更有優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。