1例血透患者癌痛治療藥物選擇的病例分析

范煒斌

【摘 要】目的：探討并分析腎衰竭的腫瘤患者鎮痛藥物的選擇，促進血透患者安全有效地使用鎮痛藥物。方法：臨床藥師參與一例血透的多發性骨髓瘤患者的鎮痛治療，動態評估患者的疼痛情況，合理使用阿片類藥物，并監護鎮痛效果及可能出現的不良反應。結果：臨床藥師通過文獻閱讀，建議醫生為該患者選擇芬太尼透皮貼劑作為鎮痛治療，較好的控制了患者的疼痛，并且未出現明顯的藥物不良反應。結論：對于腎功能不全的患者，尤其是腎衰竭期的患者，建議首選代謝產物無活性的藥物，如芬太尼，并密切監護。臨床藥師應積極介入臨床治療工作中，加強和醫生的合作與溝通，為患者提供優質的藥學服務，建立臨床藥師在腫瘤多學科治療中的地位。

【關鍵詞】多發性骨髓瘤；腎衰竭；血液透析；阿片類；鎮痛；芬太尼

疼痛是一種復雜的癥狀，影響生活的大多方面，包括身體機能、日?；顒?、心理和情緒狀態，以及社交生活。癌癥患者的疼痛程度和表現方式有很大的差異性。癌癥疼痛綜合征可大致分為急性和慢性兩種。急性癌癥疼痛綜合征常伴有診斷或治療性干預，而慢性疼痛綜合征常與腫瘤本身或抗腫瘤治療直接相關。

目前，國際上治療癌痛的理念是多模式，采用多手段綜合干預癌痛：通過手術、化療、放療等方法讓腫瘤體積縮小，疼痛隨之自然減輕，但疼痛復發率達50%，還是需要鎮痛藥物治療，它是癌痛治療的最主要方法。WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使90%以上的患者達到滿意的鎮痛效果。

與此同時，每年新診斷近120，000名終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者，ESRD患者特別容易受到與阿片類藥物使用相關的風險的影響[1]。與其他慢性疾病相比，使用阿片類止痛藥治療各種慢性疼痛疾病的ESRD 患者的患病率異常高，估計在40%～60%之間，這其中包含很大一部分腫瘤患者。此外，嚴重腎功能不全的患者還可能由于阿片類藥物相關并發癥引起的生命威脅，因為許多阿片類藥物和代謝物經腎臟排泄，并且這還會影響這類患者的鎮痛效果。[2]本文將通過一例血透的多發性骨髓瘤患者來分析血透患者的鎮痛治療。

1 病歷資料

患者，男，61歲。三年前因顏面部浮腫在外院查肌酐674umol/L，確診為腎功能不全，尿毒癥期。隨即開始維持性血透治療，每周三次。一年前患者因患者頭暈乏力，外院查血常規：血紅蛋白<50g/L，提示重度貧血，予成分輸血支持，具體不詳。并伴有全身骨痛，癥狀漸重。于我院行骨髓涂片、染色體、MM-FISH等檢查，診斷為多發性骨髓瘤 輕鏈型 IIIB期。

患者本次為評估病情入院，入院時情況穩定。查體：神志清楚，重度貧血貌，全身淺表淋巴結無腫大。腹平坦，上腹部可見不規則陳舊性燒傷疤痕，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張肌反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛。胸廓多處骨骼壓痛，NRS評分5分。雙下肢無水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常。

入院后評估患者癌痛，NRS評分5分，予芬太尼透皮貼劑4.2mg 鎮痛治療。24小時后再次評估癌痛，NRS評分2分，疼痛控制良好，未出現明顯不良反應。

2 分析

鎮痛藥物的治療原則[3]：（1）首選無創途徑給藥?？诜偼此幬锞哂惺褂梅奖?、安全、經濟的優點，是最常用的癌痛鎮痛藥物。其它無創給藥的有透皮貼劑和直腸栓劑等，也可選擇輸液泵連續皮下輸注給藥，適用于吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸梗阻以及不愿口服藥物的患者。（2）按階梯給藥。即鎮痛藥物的選擇應根據癌痛程度由輕到重按順序選用不同強度的鎮痛藥物。三階梯給藥的原則是：輕度癌痛首選非甾體抗炎藥；中度癌痛首選弱阿片類藥物，可以合用非甾體抗炎藥；重度癌痛首選強阿片類藥物，并可合用非甾體抗炎藥。同時合用非甾體抗炎藥可以增加阿片類藥物的鎮痛效果，還能減少阿片類藥物的用量。在按照三階梯原則給藥時，還可以根據患者的病情和心理狀態適時合用抗抑郁藥和抗驚厥藥。（3）按時給藥。即使鎮痛藥物應該有規律地按照一定的時間間隔給藥。即使在使用鎮痛藥物能夠控制癌痛的情況下仍要按時給藥，而不是暫時停藥、等到癌痛再次發生時再給藥。

該患者入院后予數字分級法（numeric rating scale，NRS）評分5分，為中重度疼痛，根據《NCCN成人癌痛指南（2021年第1版）》，對于疼痛評分在4分～6分的為中度疼痛，可應用阿片類藥物治療。WHO癌癥三階梯止痛治療原則建議阿片類藥物首選口服途徑給藥，臨床醫師擬選擇羥考酮緩釋片止痛治療，臨床藥師考慮到患者腎功能差，并正在行血液透析，羥考酮的代謝產物容易被延遲消除并蓄積，可能增加使用阿片類藥物的不良反應風險，建議使用芬太尼透皮貼劑4.2mg 鎮痛治療，臨床藥師協助設計滴定方案和劑量及疼痛評估，經治療后疼痛控制良好。芬太尼透皮貼劑亦符合無創途徑給藥的原則，藥物選擇合理。

該患者第一次使用芬太尼透皮貼劑，臨床藥師指導其應先用清水洗凈較為平坦的部位（如前胸、后背、大腿內側等），然后將其貼敷在清潔干燥后的皮膚處，持續到72小時換藥。更換用藥6小時后，臨床藥師再次予疼痛量化評估，NRS評分2分，用藥24小時后，NRS評分1分，疼痛控制良好。

入院時，該患者血肌酐：722μm/L，eGFR：8.85ml/（min·1.73m2），正進行透析治療。根據KDIGO 2021腎病指南[4]，該患者屬于腎衰竭期，有尿毒癥臨床表現和體征， eGFR 下降至 5 mL/（min·1.73 m2）～8 mL/（min·1.73 m2） 時應開始透析治療。通過檢索文獻[5-6]發現，對于腎功能不全的患者，當GFR<60 mL/（min·1.73m2）時，不推薦長期使用NSAIDs類藥物，當GFR<30 mL/（min·1.73m2），應避免使用第一階梯鎮痛藥物。以曲馬多為代表的第二階梯鎮痛藥物相對安全，對于腎功能不全的患者，需減量使用并延長給藥周期，同時密切監護疼痛評分及可能出現的不良反應。對于第三階梯鎮痛藥物，首先推薦芬太尼和美沙酮，由于它們的代謝物沒有阿片類藥物活性。同時芬太尼連續給藥是多中心用于腎功能衰竭患者鎮痛首選的阿片藥物[7]。

King S等人的研究[8]發現：對于腎功能不全的患者，在減少劑量和延長給藥周期的前提下，可選擇所有的阿片類藥物，但首選代謝產物無活性的藥物，并密切觀察。芬太尼代謝產物由于沒有活性，故而腎衰竭的患者首選的阿片類鎮痛藥物，并且連續低劑量給藥時半衰期無明顯延長。羥考酮通過尿液排泄，其代謝產物的鎮痛效果和毒性不明確，腎功能不全的患者由于其消除半衰期延長而蓄積，并且代謝產物也會延遲消除導致蓄積。故羥考酮僅作為二線推薦。曲馬多的原型和代謝產物均通過尿液排泄，代謝物有活性但不易蓄積。在腎功能損害的人群中，曲馬多清除率降低，半衰期可增加至2倍，也作為二線推薦。此類藥物還有嗎啡、可待因、哌替啶等。此外，丁丙諾菲、瑞芬太尼、舒芬太尼等由于缺乏循證依據支持，故不推薦用于腎功能不全的患者使用[9]。

對于腎功能衰竭需要血透維持的患者，鎮痛治療的考慮與前文相似。需要注意的是，所有阿片類藥物對腎衰竭患者都有毒性風險，芬太尼、美沙酮、曲馬多風險較小。阿片類藥物的鎮痛治療不可因為腎功能不全而延遲?？赏肝龅乃幬镌诨颊咄肝銎陂g可能需要處理爆發痛，有些透析膜可透析排泄出部分芬太尼。所有情況下都需密切關注療效和耐受性。

3 小結

該患者是多發性骨髓瘤伴腎功能衰竭，多發性骨髓瘤由于疾病本身對骨組織的破壞，常伴有中重度疼痛，阿片類藥物是常用的鎮痛藥物，阿片類藥物常經腎臟排泄，故對于合并腎衰竭的患者應另行分析，本文臨床藥師以此為切入點，為腎衰竭患者的鎮痛藥物選擇作了詳細的分析，在減少劑量和延長給藥周期的前提下，可選擇所有的阿片類藥物，但首選芬太尼等代謝產物無活性的藥物，并密切監護。為患者提供優質的藥學服務，建立臨床藥師在腫瘤多學科治療中的地位。本病例可以為今后腎病患者及血透患者的鎮痛藥物選擇提供參考。

參考文獻

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基金項目：2020年度浙江省醫學會臨床科研基金項目（No. 2020ZYC-B12）。