成人可逆性胼胝體壓部病變綜合征臨床分析

涂琪 吳成斯

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（RESLES）是一種由多種病因引起的僅累及胼胝體壓部的臨床影像 綜 合 征 ，由 Garcia?Monco 等［1］于 2011 年 首 次 提出?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征最常發生于抗癲藥物（AEDs）戒斷后，腦炎、癲發作也為其致病原因，還有部分由代謝性疾病引起，如低血糖、低鈉血癥、高鈉血癥等，通常預后良好。胼胝體壓部病變在MRI上表現為擴散加權成像（DWI）高信號、表觀擴散系數（ADC）低信號，系細胞毒性水腫形成所致［2?3］，但細胞毒性水腫形成機制目前尚不十分清楚，髓鞘興奮毒性水腫、水電解質失衡、短暫性炎癥反應等均可導致細胞毒性水腫。本研究回顧總結南昌大學第一附屬醫院診斷與治療的23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床特點、實驗室和影像學表現、治療及預后，并探討可逆性細胞毒性水腫形成的作用機制。

臨床資料

一、病例選擇

1.納入與排除標準 （1）符合由Garcia?Monco等［1］提出的可逆性胼胝體壓部病變綜合征診斷標準：病灶位于胼胝體壓部，且有局限性、可逆性特點。（2）年齡>14歲。（3）排除急性播散性腦脊髓炎，常見的累及胼胝體壓部的脫髓鞘病變，嚴重心臟、肺、腎臟等疾病，以及相關實驗室或影像學檢查不全的患者。

2.一般資料 選擇2017年1月至2019年5月在南昌大學第一附屬醫院神經內科住院治療的可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者共23例，男性11例，女性12例；發病年齡14～ 64歲，平均為32歲；臨床主要表現為發熱占56.52%（13/23）、頭痛占34.78%（8/23）、抽搐占 30.43%（7/23）、乏力占 26.09%（6/23）、頭暈占 21.74%（5/23）、意識障礙占 13.04%（3/23）、視物模糊占 8.69%（2/23），以及幻聽、幻視、呃逆、嘔吐、暈厥、咳嗽各占4.35%（1/23）；既往合并高血壓3例（13.04%），糖尿病1例（4.35%），癲1例（4.35%），頭痛 1例（4.35%），類風濕關節炎 1例（4.35%），腦腫瘤切除術后 1例（4.35%），余 15例（65.22%）既往史無特殊；神經系統體格檢查腦膜刺激征均呈陰性。23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床資料參見表1。

二、實驗室檢查

1.血清學檢查 本研究23例患者均進行血清學檢查，主要包括血常規、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶譜等。結果顯示，僅1例（例11）電解質檢測提示低鈉血癥，血清鈉離子為129.20 mmol/L（137～ 147 mmol/L）；23例肝功能試驗均存在不同程度的白蛋白水平降低或正常參考值下限（正常參考值40～ 55 g/L），為28.50～ 40.00 g/L。11例患者行血清抗核抗體（ANA）譜檢測，其中1例（例17）PM?SCL抗體陽性。有10例患者行ANA核顆粒型和核著絲點型檢測，均呈陰性（表1）。

2.腦脊液檢查 本組有18例患者行腰椎穿刺腦脊液檢查，2例腦脊液白細胞計數增加（正常參考值0～ 10/μl），分別為50/μ（l例15）、60/μ（l例8），2例蛋白定量升高（正常參考值150～ 450 mg/L），分別為2207 mg/L（例 3）、1109 mg/L（例 4，表 1）；腦脊液Pandy試驗、墨汁染色隱球菌檢測、葡萄糖、氯化物均未見明顯異常。有6例患者行腦脊液自身免疫性腦炎抗體檢測，2例患者行腦脊液病原微生物高通量基因檢測，均為陰性。

表1 23例可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者的臨床特點及實驗室檢查結果Table 1. Clinical characteristics and laboratory examination results of 23 patients with RESLES

三、影像學檢查

本研究23例患者均進行MRI檢查，胼胝體壓部T1WI呈低或稍低信號、T2WI呈高或稍高信號、DWI高信號、ADC低信號，增強掃描無強化征象（圖1a～ 1d）。胼胝體壓部異常信號持續時間不等，平均于發病第14天病灶逐漸或完全消失，表現為胼胝體壓部T1WI呈稍低或等信號、T2WI呈稍高或等信號、DWI等信號、ADC等信號，或病灶范圍較首次MRI檢查時縮?。▓D1e～ 1h）。

圖1 例21患者頭部影像學觀察所見 1a 橫斷面T1WI顯示胼胝體壓部稍低信號影（箭頭所示） 1b 橫斷面T2WI顯示胼胝體壓部高信號影（箭頭所示） 1c 橫斷面DWI顯示胼胝體壓部病變呈小片狀高信號（箭頭所示） 1d 橫斷面ADC圖顯示胼胝體壓部低信號影（箭頭所示） 1e～ 1h 治療后10 d，橫斷面T1WI、T2WI、DWI和ADC顯示，原胼胝體壓部異常信號消失Figure 1 Head MRI findings of Case 21 Axial T1WI showed slight low signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1a).Axial T2WI showed high signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1b).Axial DWI showed a small pieces of high signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1c).Axial ADC showed low signal in the corpus callosum(arrow indicates,Panel 1d).After 10 d of treatment,T1WI,T2WI,DWI,ADC showed that the original lesions of corpus callosum disappeared(Panel 1e-1h).

四、治療與預后

本研究23例患者均予以靜脈滴注阿昔洛韋（0.50 g/次、3次/d）抗病毒治療以及對癥支持治療，其中13例不能排除合并中樞神經系統感染者聯合頭孢曲松（1 g/次、2次/d）靜脈滴注抗感染治療，7例癲發作患者聯合抗癲藥物（丙戊酸鈉、卡馬西平等）治療，1例（例22）以嘔吐、呃逆起病的患者聯合血漿置換療法（2 d/次×3次），1例（例11）意識障礙患者聯合靜脈注射免疫球蛋白（20 g/d×5 d）。本組有2例（例3、例4）腰椎穿刺腦脊液檢查提示蛋白定量明顯升高，考慮合并細菌性腦炎可能，予阿昔洛韋（0.50 g/次、3 次/d）聯合頭孢曲松（1 g/次、2 次/d）靜脈滴注后治愈。1例（例11）意識障礙患者復查頭部MRI提示胼胝體壓部病灶消失，但仍存在意識障礙，家屬放棄治療自動出院，出院后30 d隨訪仍無好轉。2例（例10、例23）癲發作患者出院后仍間斷癲發作，其余患者出院時臨床癥狀均完全緩解，出院后隨訪30 d無復發。

討 論

可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床表現無特異性，其特征性改變為影像學檢查可見胼胝體壓部病變，故頭部MRI檢查是診斷的“金標準”。Garcia?Monco 等［1］認為，可逆性胼胝體壓部病變綜合征病因包括發作性疾病、感染、代謝性疾病、藥物性及其他不明原因。發作性疾病原因主要包括癲發作和抗癲藥物戒斷，相比癲發作，可逆性胼胝體壓部病變綜合征的發生與突然抗癲藥物戒斷更具相關性。研究表明，幾乎所有抗癲藥物開始使用或停藥時都可能導致胼胝體病變，尤其是卡馬西平突然停藥［1］。感染原因以流行性感冒病毒感染最為常見，其他還包括輪狀病毒、麻疹、EB病毒（EBV）、腺病毒等。代謝性疾病原因主要包括低血糖、低鈉血癥、高鈉血癥等。藥物性原因常見于一些腫瘤化療藥物的應用，如5?氟尿嘧啶、順鉑等，其中順鉑已被證實存在神經系統毒性［4］?？赡嫘噪蓦阵w壓部病變綜合征最為常見的神經系統癥狀為癲發作和意識障礙，多以腦炎、腦病形式起?。?］。本研究23例患者表現形式與之基本相符，本研究有8例患者出現頭痛癥狀，這可能與發熱應激性改變，腦炎或腦病導致腦實質水腫、顱內壓增高相關，該8例患者頭痛癥狀隨治療而逐漸好轉，但頭痛并非為可逆性胼胝體壓部病變綜合征的特異性表現。

MRI是診斷可逆性胼胝體壓部病變綜合征的重要手段。頭部MRI主要表現為胼胝體壓部T1WI低或稍低信號、T2WI高或稍高信號、FLAIR成像高或稍高信號、DWI高信號、ADC低信號，增強掃描無強化征象［5］。其病灶形態多為橢圓形或類圓形斑片狀，多位于胼胝體壓部中間部位，部分可表現為“回旋鏢征（boomerang sign）”。影像學異常信號的形成與發病時間間隔為3～ 27天，大多數患者病灶約于1個月內轉變為信號降低或消失［6］，本組23例患者發病后首次MRI表現與之相一致。

患者頭部MRI顯示DWI呈高信號和ADC呈低信號，提示細胞外水分子擴散受限，表明胼胝體壓部存在細胞毒性水腫［2?3］，但病變局限于胼胝體壓部及其可逆性的原因尚不明確，可能原因為：（1）胼胝體壓部是雙側大腦半球最重要的橫形聯系纖維，主要由白質纖維板構成，此種解剖結構缺乏腎上腺素能受體，故發病時受缺血、缺氧的影響易導致血管舒張障礙和自身調節障礙［7］，極易發生細胞毒性水腫；且與周圍髓鞘組織相比，胼胝體壓部髓鞘含水量多，可能導致水電解質平衡以及離子轉運調節機制障礙［8］，使水分子擴散受限，細胞外水分子內移減少［9］，從而導致髓鞘內水腫。上述原因可能導致病灶局限于胼胝體壓部。（2）谷氨酸、天冬氨酸是大腦半數以上突觸傳遞信息的神經遞質，也是主要的興奮性氨基酸。在病理情況下，谷氨酸可以通過激活N?甲基?D?天冬氨酸（NMDA）受體介導神經細胞損傷或死亡。Anneken等［10］對可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者進行DTI檢查。結果顯示，胼胝體壓部細胞毒性水腫屬于神經膠質細胞水腫，水腫局限于神經膠質細胞和髓鞘內，不破壞神經纖維。因此，胼胝體壓部的損傷導致周圍纖維釋放谷氨酸，細胞外谷氨酸被髓鞘和神經膠質細胞攝取，導致髓鞘水腫，不至于造成神經細胞能量衰竭，從而避免神經細胞死亡，這可能是水腫具有可逆性的原因。

本組23例患者均存在不同程度血清白蛋白降低，提示血清白蛋白水平變化可能是導致可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者水腫發展的潛在危險因素?？赡茉驗?，血清白蛋白是膠體滲透壓（COP）的主要成分，血清白蛋白下降可降低灌注壓，引起血管內液體潴留［11］。在正常腦組織中單獨膠體滲透壓降低不能引起水腫［12］，但在炎癥過程血管內皮細胞損傷的條件下，膠體滲透壓下降有利于液體外滲和水腫形成［13］。而細胞毒性水腫的產生與血管痙攣、血管內皮細胞激活和損傷導致的炎癥反應相關［11］，故當細胞毒性水腫患者血清白蛋白水平降低時，膠體滲透壓下降，在炎癥反應的作用下可使液體外滲，從而促進水腫形成。低血清白蛋白可能是反應疾病嚴重程度的標志物，是可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者胼胝體壓部細胞毒性水腫加重的危險因素，但并非主要致病因素。

綜上所述，成人可逆性胼胝體壓部病變綜合征主要由發作性疾病、顱內病毒感染、代謝性相關疾病引起，以癲發作、意識障礙等為主要臨床表現，前驅癥狀可表現為發熱、頭痛等，發病人群以青年人（≤40歲）為主，預后較好。早期診斷主要依靠頭部MRI檢查：胼胝體壓部T1WI低或稍低信號、T2WI高或稍高信號、DWI高信號、ADC低信號。低血清白蛋白與胼胝體壓部可逆性細胞毒性水腫相關，可能為其危險因素。以癲發作或腦病形式起病的成年患者，頭部MRI提示胼胝體壓部局限性細胞毒性水腫時，均應考慮此病，同時需注意與急性播散性腦脊髓炎、原發性胼胝體變性、可逆性后部腦病綜合征（RPES）、胼胝體壓部梗死等疾病相鑒別。治療上以對因治療為主，血漿置換療法的效果更佳。建議可逆性胼胝體壓部病變綜合征患者盡早行血清學檢查，如有低蛋白血癥應盡早糾正誘因并及時進行補充，可能有助于縮短疾病病程。

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