冠狀動脈支架植入后 怎么選防血栓藥

盛力

近年來，得益于冠狀動脈血管介入技術（放支架）的飛速發展，冠心病患者的生存率有了明顯提高。但冠狀動脈支架植入并不是一勞永逸，術后還需長期且規律地服用抗血小板藥、他汀藥等各類藥物。其中，抗血小板藥物尤為重要，可以防止冠脈支架內再狹窄及血栓形成。

臨床常用的抗血小板口服藥主要包括三類：阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛，它們發揮藥理作用的靶點各不相同，各有優劣。心肌梗死及不穩定型心絞痛患者經冠狀動脈支架植入手術后，為防止血栓形成、預防心血管疾病事件，常需進行6～12個月的雙聯抗血小板治療，通常為阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，隨后改為長期維持的抗血小板單藥治療。可以看出，阿司匹林為術后抗血小板治療的基礎。氯吡格雷或替格瑞洛該如何選擇？這要看患者體內是否存在氯吡格雷抵抗，以及對替格瑞洛的耐受程度。

在雙聯抗血小板治療期間，一般建議首先選擇氯吡格雷。患者術后服用氯吡格雷1～2周，可進行血小板聚集率檢測，如發現存在抗藥性，再更換為替格瑞洛。如果患者合并消化系統疾病，如胃、十二指腸潰瘍等，建議選擇氯吡格雷+替格瑞洛的用藥方案，因為阿司匹林有加重消化系統疾病而引起出血等嚴重并發癥的風險。

隨后的長期單藥抗血小板治療，既往臨床治療方案推薦阿司匹林為標準療法，但對不耐受阿司匹林的患者，可以使用氯吡格雷或替格瑞洛來替代。不過，尚無研究能明確指出阿司匹林有單藥維持治療的最佳效果。

針對這一問題，前不久美國心臟病學會的年會上發布了一項為期兩年的隨機對照研究。這項研究參試者共有5438名，分為試驗組和對照組。隨訪期間，氯吡格雷組患者發生不良事件的概率為5.7%、阿司匹林組為7.7%，氯吡格雷組發生不良事件概率顯著降低27%;兩組血栓事件發生概率分別為3.7%和5.5%，氯吡格雷組顯著降低32%;安全性方面，兩組分別有10.2%和11.9%的患者發生了輕微的消化道并發癥。需要提醒的是，上述研究尚未在我國形成治療指南，考慮不同人對不同藥物存在抵抗的可能，在實際臨床中，選擇氯吡格雷還是阿司匹林，要結合患者對藥物的耐受性和抵抗性做決定。