醫學營養療法在糖尿病足病人中的研究進展

劉 環，牛 瑞，何麗娟，楊西寧

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病最危重、醫療費用最高的晚期并發癥之一，不僅疾病預后很差，而且給家庭及社會造成了沉重的負擔。中國糖尿病足防治指南[1]及相關數據[2-3]顯示，我國DF發病率高達8.1%，平均患病率為4.1%；足部潰瘍發病率為2.2%～6.3%，截肢率為27.3%，其中因足部潰瘍而截肢的病人占25%～90%；每年因DF潰瘍死亡的病人死亡率高達11%，而因截肢死亡的病人死亡率高達22%。如何降低DF以及由DF導致的足部潰瘍、截肢的發生，仍是臨床上尚待解決的難題之一。研究表明，60%以上DF病人存在著營養不良或是營養失調，而DF的發生發展與營養狀態密切相關，積極的營養治療是預防和(或)治療營養不良、降低發病率、致殘率及死亡率的高效治療選擇[4-6]。醫學營養療法(medical nutrition therapy,MNT)是一種有效可負擔的治療措施，是糖尿病及其并發癥的基本治療方法之一[7]，其治療效果與藥物治療相同，甚至比藥物治療更好[5]。因此，對MNT在DF病人中的應用進行綜述，旨在為改善DF病人營養狀況,降低DF相關風險及其發生率提供依據。

1 MNT概念

在20世紀70年代，美國糖尿病學會提出了MNT概念，認為MNT不僅是提供支持的手段，也是治療糖尿病及其并發癥的有效措施，每一位糖尿病病人都應該接受MNT[8]。MNT是指在醫學監管下，注冊營養師應用循證方法進行的營養診斷流程，其組成部分包含營養風險篩查、營養評估、營養診斷、營養治療、營養追蹤監測，及時進行效果評價與干預措施修改[5,9-11]。該方法主要由專業的營養(醫)師或綜合管理團隊(糖尿病教育者)為病人制訂個性化飲食計劃,并定期進行隨訪[10-11]。營養治療方式的選擇有營養教育、口服營養補充、全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養，其中在病人腸道功能允許的情況下，建議優先選擇口服或是腸內營養[12]。

2 糖尿病足營養評估工具

2.1 營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002) NRS2002是在2002年由Kondrup等[13]編制，該工具包括4個方面的評估，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。其中總評分≥3分，表明病人存在營養不良或營養風險，應給予營養支持；總評分<3分，不存在營養風險，但應每周復查營養評定。NRS 2002耗時最少，操作簡便，能夠預測營養不良的風險，并能前瞻性地動態判斷病人營養狀態變化[14]。但其使用受限于長期臥床無法測體重、意識不清不能回答問題、因胸腔積液、腹腔積液等原因導致體重測量不準確的病人[15]。

2.2 主觀全面評價法(Subjective Global Assessment,SGA) SGA由Detsky等[16]編制，該方法包括8個方面的評估，即近期體重變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力改變、應激反應、肌肉消耗、三頭肌皮脂厚度、踝部水腫。其中每個方面分為3個等級，A級(營養良好)、B級(輕中度營養不良)、C級(重度營養不良)；8項內容中至少5項為B級者，可認為輕至中度營養不良，至少5項為C級者可認為重度營養不良，其余為營養良好。SGA在DF應用中能夠很好地預測可能發生的并發癥，但不適用于輕度營養不足及急性營養狀況的變化，同時評估方法復雜，需要更專業的人士使用[15]。

2.3 微型營養評價法(Mini Nutritional Assessment,MNA) MNA由Guigoz等[17]編制，該方法4個方面的評估，即人體測量、綜合評價、膳食問卷、主觀評定。其中總評分≥24分認為營養良好，17.0～23.5分認為存在營養不良風險，<17分認為存在營養不良。MNA是一種適用于老年病人營養風險篩查的工具，其敏感度比SGA更高，同時還有效地提示DF病人截肢事件的發生情況，但適用人群比較固定[15,18]。

2.4 老年營養危險指數(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI) GNRI由NRI延伸而來，是一種與營養相關的風險指數,更適合老年人的營養風險篩查[19]。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，女性理想體重=0.60×身高(cm)-40，男性理想體重=0.75×身高(cm)-62.5,其中高風險(GNRI<82)，中度風險(82≤GNRI≤98)，低風險(92≤GNRI≤98)和無風險(>98)[19-20]。GNRI是預測死亡率有價值的簡化工具，可以減少主觀測量誤差，縮短營養評估時間，同時可能是進行截肢的DF足部潰瘍病人死亡發生率的新型臨床預測指標[19-20]，但其預測價值在非老年人群中使用受限。

3 糖尿病足營養評估內容

具體營養評估內容為MNT的第二步，對存在營養風險的DF病人進行詳細的營養評估，以確定是否確實存在營養問題，為進行營養干預提供基礎[21]。營養評估的內容有人體測量(身高、體重、體質指數、腰圍、小腿圍、皮下脂肪厚度等)、實驗室檢查(血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白、三酰甘油、總膽固醇等)、臨床評估(臨床病史、體格檢查、身體機能、用藥情況)、環境和家庭情況(家庭經濟和生活情況)、膳食攝入調查(飲食習慣和喜好)[15，21]。其中體質指數、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇是DF的保護因素，說明以上指標越好的病人越不容易發生DF或DF病情越輕[22]。

4 糖尿病足營養治療內容

4.1 膳食模式

4.1.1 西醫膳食模式 目前適合DF病人的西醫膳食模式有地中海飲食、素或純素飲食、低或極低脂肪飲食、低或極低糖類飲食、降高血壓飲食等，各種膳食模式都可以幫助病人改善血糖、控制體重、降低糖尿病風險[9]。其中Neuenschwander等[23]認為地中海飲食是控制糖尿病性血脂異常的最有效飲食方法，而我國相關指南[9]提出，目前尚沒有證據證明哪一種模式是最佳的。另外特別指出，鑒于低或極低糖類飲食容易出現低血糖、代謝性酸中毒的風險，在使用時應考慮DF病人是否合并有感染，心臟、腎臟損傷及其他特殊情況[9，24]。因此，無論哪種膳食模式均應綜合評估、指導，科學的監測血脂、血酮、尿酮、肝腎功能等變化，并定期隨訪和效果評價[8，25]。

4.1.2 中醫膳食模式 中醫營養治療指在MNT和中醫基礎理論的指導下，通過添加藥食同源的中藥，以達到治療疾病或改善健康狀況的治療方式。中醫認為，DF屬于消渴與脫疽范疇，主要分為氣陰兩虛型、熱毒型、血瘀型3種基礎證型[26]，分型不同其中醫膳食模式也因此不同。常見中醫膳食模式有益氣養陰型、清熱解毒型、活血化瘀型，主要藥物包括黃芪、金銀花、玄參、當歸、甘草、紅花、當歸、白芷等，其中大部分屬于藥食同源品種[27-28]。張紅瑾等[27]研究指出，益氣養陰型及活血化瘀型有利于改善血液循環，促進內皮細胞功能恢復、血管生成，以達到控制和治療DF的目的。相關動物試驗表明[28]，清熱解毒型可以降低主要炎癥指標、抑制血糖升高、提高免疫力、抑制體重下降。目前，中藥治療在DF應用中主要集中在外敷、足浴、熏洗等方面，內服的研究相對較少，未來可作進一步研究。

4.2 膳食營養素

4.2.1 宏量營養素 ①糖類：目前尚缺乏關于DF病人每天所需糖類攝入量的研究，這可能與血糖負荷有關[5]。考慮到糖類是導致血糖變化、維持血糖達標的重要因素，因此對糖類數量、種類、質量的把控至關重要[29]。研究建議，選擇高質量、低升糖指數的糖類，同時減少果糖的攝入，定時定量進餐，盡可能使糖類分配均勻[9-10，25]。②蛋白質：研究指出，不同劑量蛋白質攝入對伴或不伴有腎臟疾病的糖尿病病人的相應生理指標并沒有影響[30]。營養不良的DF病人應給予1.0～2.0 g/kg蛋白質，對伴有足部潰瘍持續不愈合者，應適當調整優質蛋白供應，并給予有利于創面愈合的精氨酸及谷氨酰胺[9]。③脂肪：結合DF病人的具體情況確定脂肪的每日攝入量，其中高單不飽和脂肪酸供能比為10%～20%，多不飽和脂肪酸、長鏈飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸攝入比為1∶1∶1，減少反式脂肪酸的攝入，適當增加與ω-3脂肪酸攝入比例[9，25，29，31]。另外考慮到中鏈脂肪酸更容易生成酮體及增加代謝性酸中毒的風險[9]，因此不建議額外補充。

4.2.2 微量營養素 研究顯示，患有足潰瘍的糖尿病病人普遍缺乏微量營養素，尤其是維生素D，維生素C，維生素A和鋅[32]。Razzaghi等[33]指出維生素D與血糖的控制密切相關，能夠使創面的深度、長度、寬度減小，這與Greenhagen等[34]研究結果一致。Badedi等[35]認為維生素B12缺乏癥的糖尿病病人發生足部潰瘍的風險是正常維生素B12水平的3倍，因此建議DF病人應預防維生素B12的不足。Afzali等[36]還認為補充鎂和維生素E對潰瘍大小、血糖控制、甘油三酯等指標有有益作用。另外，維生素C、維生素E及胡蘿卜素等抗氧化劑，因長期使用的安全性尚待驗證，所以不建議長期大量服用[25]。

4.3 膳食纖維素和能量 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[25]和糖尿病足病醫學營養治療指南[9]推薦DF病人還應注重能量、膳食纖維素的攝入。其中不建議DF病人長時間接受極低能量(<3 348.7 kJ/d)的營養治療[9，25]，因為在足部創面感染、修復、愈合整個過程中都需要提供充足能量，以增加機體抵抗風險的能力，實現能量正負平衡，維持理想體重及血糖平衡，使糖化血紅蛋白達標[9]；考慮到高膳食纖維素飲食容易引起胃腸道不適，建議DF病人膳食纖維素每日攝入量應與健康人群相同，即10～14 g/420 kJ,其中富含纖維的谷類、豆類、蔬菜、水果和全谷物食物都是膳食纖維的優質來源[9-10，25]。

5 糖尿病足營養治療方法

5.1 以認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)為治療手段，提高病人營養治療的依從性 CBT是指通過識別和重新評估對個人感覺、行為有負面影響的想法,來減輕病人的抑郁癥狀,從而幫助病人有效克服不良的思想、信念和消極行為，提高治療的依從性[37-38]。研究表明，DF病人抑郁的患病率為47.3%,而抑郁與營養狀況之間存在明顯的相關性，可能與抑郁能直接或間接地影響營養治療依從性有關[39-40]。因此，通過CBT能夠使病人對疾病樹立正確的認識,提高控制血糖的信心和治療依從性,更加積極地接受家庭及社會各方面的支持、幫助與關心[41]。目前，關于CBT在DF營養治療中少見報道，未來可以CBT為治療手段，對DF病人進行心理層面干預，從而提高營養治療的依從性，改善營養狀況。

5.2 以個體化為中心，開展多形式的營養健康教育 研究表明，我國50%以上的糖尿病病人對MNT知識了解較差，且糖尿病控制率較低[42]。健康教育作為DF病人足部自我管理水平的影響因素，其接受程度越高，疾病知識掌握程度及足部的自我管理水平就越高[43]，病人就更容易規律監測血糖、檢查足部及執行其他的健康行為措施[44]。相對于常規的健康教育，林少娜等[45]提出了家庭同步健康教育，對病人家屬進行健康教育，使其能夠積極地幫助病人更好地掌握疾病知識，保持良好的心理狀態，提高治療信心及依從性，從而改善疾病預后。另外，段榮華等[46]在常規健康教育的基礎上實施個體化的全程健康教育，注重對病人住院期間、出院時和出院后的全程教育及監督，不僅提高護理服務滿意度及糖尿病知識掌握水平，而且還有助于改善血糖水平，降低出院后低血糖及自護行為不良的發生率。未來可在傳統的健康教育基礎上，借助現代化信息技術，以DF病人為中心，全面開展多形式的營養健康教育,從而提高MNT的治療效果。

5.3 以新代謝病管理模式為中心，充分開展營養隨訪 新代謝病管理模式又稱為標準化代謝性疾病管理中心(metabolic management center,MMC)，指能夠進行快速檢測、數據分析、疾病診治和健康教育的內分泌代謝病診治平臺,可以有效提高病人的自我管理能力，降低血糖，改善部分血脂指標[47]。DF病人營養治療應以MMC為中心，貫穿在疾病管理整個過程中，以持續隨訪、門診復診方式進行[9]。隨訪具體內容包括近期體重變化、體內代謝指標變化、血糖自我監測結果等；其中評價營養治療是否有效最重要的指標是血糖自我監測，建議每日監測血糖7次，即空腹、三餐前后、睡前指尖血糖并記錄[9]。而國外學者Chehregosha等[48]推薦持續血糖監測，既可提高病人可耐受程度，又可以降低操作難度，同時在減少血糖波動、改善糖化血紅蛋白、防止低血糖事件方面明顯獲益，但這可能會增加病人的經濟負擔。因此，血糖次數選擇值得醫務人員進一步研究。

6 展望

MNT具有易獲取、易推廣、安全性高等優點，將其應用于DF病人治療中能為DF病人帶來諸多好處。但是，目前DF病人尚沒有統一規范的營養評估工具、干預時間、評價指標等，并且DF病人人數眾多，專業營養師缺乏，一對一的MNT僅能服務部分DF病人。盡管MNT受到了廣大學者的關注，但病人知識缺乏、認知不足，營養認知存在誤區，使得在病人出院回歸家庭后，飲食管理方面仍有所欠缺，這也是DF病人營養不良的重要原因。未來需要開展大量研究，加強專業營養師隊伍建設，完善評估、評價體系等，以期對MNT在DF應用中進行深入的挖掘與創新，進一步探索將MNT廣泛應用于DF治療中的可行性，讓更多病人受益。