預先指示的國內外發展現狀

許慧萍，羅 捷

醫學的飛速發展使終末期病人可以通過氣管插管、呼吸機、鼻胃管等治療延長生命，但這些治療過程中對病人身體和精神的雙重折磨，是否符合病人本人的意愿醫護人員無法知曉。為了使病人的意愿得到更好的尊重，預先指示(advance directives)的使用便成了不可或缺的重要需求。預先指示是指個人在決定性能力喪失之前，制定為未來的醫療、護理決策提供指導的一份聲明[1]。最早發源于美國，目前在國外應用廣泛，而在我國僅停留在理論探討階段。隨著我國人口老齡化日益加重、惡性腫瘤及慢性疾病患病率增高、醫療衛生資源日趨緊張以及安寧緩和醫療在各城市的發展，預先指示受到了醫學、法律、倫理學界等的廣泛關注，并逐漸走入普通群眾的視線。由于我國現有針對預先指示的研究有限，本研究旨在通過對預先指示的相關概念、發展現狀、在我國推廣面臨的問題等進行綜述，以期為預先指示在我國的發展提供有益參考。

1 預先指示的相關概念

1.1 相關概念 預先指示是一份有個人決策能力的病人對未來醫療護理方式選擇的聲明，這份聲明包括書面形式和口頭形式兩種，當病人失去決策能力時可以根據預先指示的相應內容做出符合病人個人意愿的醫療護理決策[2]。預先指示的內容應只包括醫療、護理相關決策，不應涉及財產的分配、家庭事務的安排。制定前需經專業醫療從業者指導，以確保其語言的準確性，特別是醫學相關術語的使用真實準確[3]。預先指示可分為指令型和代理型。指令型(instruction directive)指病人本人直接對將來愿意接受和不愿接受的醫療、護理措施做出決策。代理型(proxy directive)即病人指定一人為醫療代理人，為其醫療護理決策做出決定[4]。生前預囑和預立醫療代理人分別是這兩種類型的主要典型代表。書面預先指示版本多樣，在美國《統一醫療決定法》(uniform health-care decision act)中提供了規范詳盡的預先指示參考格式[5]，其中包括：①解釋語；②預立醫療代理人；③具體的醫療指示；④器官捐贈事項；⑤指定主治醫師。這一范例內容詳細且范圍廣，相較于其他碎片式預先指示文件，具有高度完整性。在我國，由羅點點女士發起的選擇與尊嚴網站中，該網站提供了目前中國最完善的預先指示相關文件，即生前預囑[6]。包括5個部分：①要或者不要什么醫療服務；②希望使用或不使用生命支持治療；③希望他人如何對待自己；④希望家屬和朋友知道什么；⑤希望由誰幫助。

1.2 生前預囑(living will) 生前預囑是有關臨終醫療護理決策的指令型預先指示，是不可治愈疾病病人，在其有決策能力時，簽署的告知醫生是否采用某些醫療措施來延長生命的書面文件[7]。生前預囑是預先指示一種重要的類型，其使用對象一般是不可治愈疾病的終末期病人，例如惡性腫瘤終末期病人，其目的更傾向于限制終末期病人過度的醫療、護理措施。

1.3 預立醫療代理人(the durable of attorney for healthcare) 預立醫療代理人是指病人根據本人意愿指定一名醫療代理人，當病人失去決策能力時，由代理人代病人做出符合病人意愿的醫療護理決策。代理人的指定通常會以正式書面的形式確立，確立過程中還需要有見證人在場，預立醫療代理人在美國許多州被認為是預先指示的典型類型[8]。代理人通常是病人家屬、關系親密的朋友或者醫師[9]。各國對代理人的選擇都有著嚴格的條件限制。美國大多數州均對代理人進行了法律規范，例如堪薩斯州要求一般情況下只有一名代理人，代理人至少要年滿18周歲以上，必須要有簽署的正式文件，代理人不得違背病人意愿等[10]。預立醫療代理人這一代理型預先指示的出現，彌補了指令型預先指示無法應對不可預測病情變化的缺陷。醫療代理人在充分了解病人意愿的前提下，能夠對病人實際的病情、醫生意見、家屬意見進行綜合考量，參與復雜的醫療護理決策。這就有效地避免了病人家屬之間、家屬與醫護人員之間意見不統一所帶來的一系列利益沖突。

2 預先指示國內外發展現狀

2.1 預先指示在國外發展現狀

2.1.1 美國 美國是預先指示的誕生地，有相對健全規范的法律制度。最早是在20世紀70年代，由Karen Ann Quinlan案例引起了美國社會對于預先指示的廣泛討論[11]。至1976年，美國加州將生前預囑這一概念首次以法律文書的形式確立在《自然死法案》(Natural Death Act)中，該法案明確規定了，成年病人有權對其疾病終末期保留或停止使用維生治療做出書面指示。1991年，美國頒布《患者自己決定法》(Patient Self-Determination Act，PSDA)，該法案的頒布，在尊重各州預先指示法律的基礎上，對病人的預先指示的權利做出了保障，同時更是一場預先指示的全國性普及教育活動[12]。鑒于美國各州對于預先指示的書面文件不規則、缺乏良好的統一性，1993年美國通過了《統一醫療決定法》(Uniform Health-Care Decision Act),為各州提供了參考范本，并且有效地幫助解決爭議，至今已被美國多個州批準使用。

2.1.2 歐洲各國 隨著預先指示在美國的發展進步，包括英國、德國、奧地利在內的一些發達國家也相繼出現了預先指示。英國在兒科重癥監護病房已經開展預先指示相關實踐[13]。德國在2009年頒布《預先指示法》(Advance Directives Act)，我國有學者稱其為《病人處分法》，該法案對確立生前預囑、醫療代理人、病人自主權給予了高度認可[14]。從2006年起，預先指示已得到奧地利聯邦法律的認可，并要求每5年更新1次[15]。

2.1.3 亞洲國家 亞洲國家中新加坡在借鑒美國預先指示經驗的基礎上，于1996年通過了《預先醫療指示法》，并于1997年正式實施，該法詳細闡述了預先指示的應用情形，并以法律的形式保障了預先指示的登記、執行、撤銷等制度。值得注意的是，該法對預先指示與安樂死的界限作出了明確的闡述[16]。韓國最高法院在2009年對預先指示的相關內容也作出過相應解釋，其中關于生命末期是否使用維生治療的討論，解釋中允許病人可以立一個書面指示[17]。2016年，韓國通過了《關于對臨終關懷姑息治療及臨終階段病人的延命治療決定》，也稱善終法案(Well Dying)，將于2018年起實行[18]，該法案的核心在保護病人的自我決定權不受到損害。

3 預先指示在我國的發展狀況

3.1 臺灣 2000年，我國臺灣通過并頒布了《安寧緩和醫療條例》，該條例為保障病人自主選擇醫療護理措施的權力做出了重要貢獻。2015年，為了進一步擴大預先指示應用范圍及影響，“病人自主權利法”將預先指示從適用于“末期病人”擴大到不可逆狀態下的昏迷病人、植物人、重度失智病人以及處于難以忍受疼痛且當前醫療水平無法提供解決方法的病人[19]。

3.2 香港 我國香港法律改革委員會在2004年《醫療上的代表決定及預先指示》等文件中，對預先指示在推行進行探討，該文件確立了預先指示的定義以及使用的兩種特定情況[20]，其目的在于向香港民眾推廣預先指示相關概念，并通過預先指示的大力宣傳及推廣以減少醫護人員與病人家屬之間的矛盾。

3.3 大陸 在大陸地區，2006年，羅點點女士創建了“選擇與尊嚴”網站，成為我國預先指示的萌芽地，并且希望通過對“生前預囑”的宣傳引起社會對于選擇與尊嚴的重視。2012年，全國人大代表、北京大學臨床腫瘤醫院顧晉主任提出讓“生前預囑”能夠得到社會各界廣泛認可的觀念。2013年，全國政協委員凌峰也指出，應將“生前預囑”納入醫改議事的內容中，同年，中國首個生前預囑協會在北京成立[21]。2017年,我國民法總則中提到，民事主體按照自己的意愿依法行使民事權利，不受干涉。這為預先指示在我國的發展提供了一定的法律依據。

4 預先指示評估工具

4.1 預先指示相關行為問卷 該問卷由Xiaoying等[22]自行編制而成，調研對象為腫瘤科醫護人員，問卷共21個條目，4個維度，其中包括AD 態度(4個條目)、建立的理由(6個條目)、不建立AD的理由(6個條目)、AD相關行為(5個條目)。前3個維度采用Likert 5級評分法，答案設置從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～5分；AD相關行為部分共5個條目，為分類單選和多選題。其內容效度(S-CVI)為0.962，信度Cronbach′s α系數為0.734。具有較好的信效度，且問卷內容較符合我國國情，但僅在腫瘤科醫護中使用，廣泛代表性不強，有待進一步大樣本多中心調研。

4.2 醫學生準備度評估工具 Buss等[23]最早研制醫學生與病人討論臨終事項的問卷，其主要分為評估醫學生對預先指示的相關知識、態度、經歷以及與病人談論臨終事項的準備度，答案設置為“是”“否”“不清楚”。回答“是”計1分，回答“否”或“不清楚”計0分。有學者在Buss問卷及專家咨詢的基礎上，進行文化調試，形成適用于我國醫學生的預先指示準備度問卷[24]，共5個部分，分別是個人背景、預先指示知識、預先指示態度、與病人討論預先指示或臨終事項的經歷、與臨終事項相關的準備或課程。調適后的問卷更適合我國醫學生使用。

4.3 認知、態度、經驗評估工具 預先指示知識態度經驗量表(KAESAD)，該量表由美國學者研制，最終形成115個條目[25]，主要由預先指示常識(10個條目)、病人自決法案知識(7個條目)、各州預先指示相關知識(13個條目)、預先指示及臨終問題態度 (20個條目)、預先指示經驗(7個條目)、與臨終決策制定相關的經驗(20個條目)、有信心協助病人制定預先指示(11個條目)、人口學統計(26個條目)以及最后1個開放性條目(護士幫助病人完成預先指示的需求)，9個部分組成。其中預先指示及臨終問題的態度的信度Cronbach′s α系數為0.58，預先指示經驗的信度Cronbach′s α系數為0.93，有信心協助病人制定預先指示的信度Cronbach′s α數為0.95。

4.4 預先指示影響因素問卷 張汛滔[26]在文獻研究及專家咨詢的基礎上，自制問卷，包括醫護人員對病人終末期狀況的主觀觀念、對病人自主權的認識、病人家屬影響及被濫用的可能等50個條目，結果采用“是=1”“否=0”二分類計分，Cronbach′s α系數為0.703，內容效度S-CVI為0.953。馬紅梅等[27]自行編制預先指示調查問卷，主要調研對象為重癥監護室(ICU)護士。問卷內容包括3個部分，預先指示知識得分量表(9個條目)、預先指示的態度得分量表(8個條目)、阻礙預先指示推廣的因素(15個條目)，共32個條目。其中阻礙預先指示推廣的因素采用Likert 5級評分，“非常贊同”“贊同”“不清楚”“不贊同”“非常不贊同”分別計1～5分。阻礙預先指示推廣的因素部分的信度Cronbach′s α系數0.89，問卷的內容效度為0.80。

5 預先指示在我國推廣面臨的影響因素

5.1 醫護專業人員認知狀況不理想 我國醫護專業人員對預先指示知曉率低，即使知曉預先指示這一名詞，但對于預先指示的具體含義、使用條件、實踐步驟等缺乏了解。理論的缺乏、文件填寫指南的不熟悉均會限制醫護人員向病人介紹、講解預先指示。在王皓雪等[28]對武漢801名三級甲等醫院護士關于預先指示知曉情況的調查結果顯示，僅19.7%的護士聽說過預先指示。在張汛滔等[29]的研究中鄭州醫護人員關于預先指示知識得分僅為(2.73±1.98)，滿分10分。在馬紅梅等[27]對ICU護士預先指示知識得分的調研中，護士得分僅為(22.45±6.34)分，滿分36分。說明醫護對相關知識的掌握十分欠缺。在談學靈等[30]對醫護預先指示的研究中顯示，預先指示的知曉率為18.7%。在管秉書等[31]對594名醫學院校本科生預先指示認知現狀的研究中，認知情況總體較差，僅2.1%的醫學生非常了解預先指示。易景娜等[32]對167名本科護生研究中關于預先指示知識的答對率僅為33.89%。由此可見，預先指示在我國醫護人員、甚至醫學生、護生中的認知情況均不理想，這就要求未來我國推廣預先指示時，優先考慮在醫療專業人群中普及預先指示的起源、相關制度及優勢等知識。并且在醫學院校中，以醫學生、護生為主體，積極開設預先指示相關的醫學倫理、人文類課程。

5.2 普通群眾知曉率低 除了專業的醫護人員，預先指示在我國普通群眾中的知曉情況亦不容樂觀，這可能對日后普及預先指示造成極大的障礙。賀春艷等[33]的研究結果顯示，僅4.4%的老年人聽說過預先指示，說明我國預先指示概念的推廣力度不夠，應加強預先指示各推廣平臺的建設。倪平等[34]對武漢養老院老年人預先指示現狀的研究結果顯示，4.9%知曉預先指示，說明在社區老年人的宣傳中亦是應增加預先指示相關內容。

5.3 缺乏法律法規 雖然我國法律、醫療等專家對預先指示的研究已不斷深入，但是目前我國并未出臺預先指示相關的正式法律法規。盡管有許多醫護人員認可并支持開展預先指示，但是缺乏法律法規的保障，使醫護人員對預先指示的推廣仍心存一定顧慮。馬紅梅等[27]的研究結果顯示，缺乏相關法律的支持是預先指示在我國推廣的重要阻礙因素之一。王麗英等[35]對腫瘤科醫護人員實施預先指示的研究結果顯示，在沒有立法的支持下，醫護人員很難開展預先指示相關工作。因此，預先指示在我國的推廣需要符合我國國情的法律法規作為重要基石。

5.4 傳統文化觀念深入人心 在我國傳統文化的熏陶下，對于終末期事宜的安排，往往是我國最為避諱的話題，給預先指示蒙上了一層神秘而恐怖的面紗，造成大家甚少談論它的局面。另外，中國傳統的孝道文化更是傳承上千年，根深蒂固，家屬往往會在對病人的醫療決策中更傾向于使用維生治療以延長病人生命時間。因此，我國醫護人員在向民眾宣傳預先指示時，應綜合考慮我國特殊的傳統文化背景，可運用多次訪談的方法，鼓勵病人和家屬逐步展開對預先指示相關事宜的討論，并借助多種工具來輔助宣傳，例如具有中國文化特色的宣傳冊、視頻[36]。

6 展望

人口老齡化，老年人失能失智現象所帶來的醫療方面問題使得我國預先醫療指示制度建立的需求有了廣泛的社會基礎。現代醫療護理實踐重點提倡以病人為中心，尊重病人的自主權。預先指示正是幫助病人充分表達個人意愿的重要媒介。因此，我們展望我國在預先醫療指示制度的建立能提供多種不同功能和作用的指示類型，發揮互補作用，更好地保障病人、家屬及醫護人員的利益。即便預先指示在我國尚未廣泛普及，也沒有相應的立法支持，我們發展預先指示也需要極大的勇氣和足夠的耐心，但是醫療護理專業人員應該預見其在保障病人醫療決策自主權、優化醫療資源分配、緩和醫患關系等方面的巨大潛力。努力提升自身對于預先指示的了解，轉變傳統觀念，在醫療護理活動中真正做到以人為本，尊重病人，幫助有需要的病人消除對于預先指示的未知和恐懼，為將來預先指示在我國醫療實踐中的推廣發揮積極作用。