拘禁球囊技術(shù)在老年冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療血管保護(hù)中的作用

陳偉泉 梁鑒文 梁倫昌

廣東省羅定市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東羅定527200

冠狀動(dòng)脈病變常發(fā)于老年人群，可引發(fā)心律失常、心功能不全、心肌梗死等不良反應(yīng)，對(duì)患者的生命安全造成威脅[1]。冠狀動(dòng)脈分叉病變是指冠狀動(dòng)脈病變累及重要分支口，分支血管病變占冠狀動(dòng)脈病變的15%～20%，是進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最具挑戰(zhàn)性和困難性的冠狀動(dòng)脈病變之一[2-3]。即便如此，PCI仍然是治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的重要手段，為降低PCI術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的難度、提高PCI成功率，臨床對(duì)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的方式進(jìn)行不斷探索，拘禁球囊技術(shù)（jailed balloon technique，JBT）是其所得的成果之一[4]。JBT術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)支架的改良技術(shù)，通過(guò)預(yù)埋球囊減輕支架釋放后可能會(huì)發(fā)生的主支斑塊、血管嵴移位等，降低邊支受累風(fēng)險(xiǎn)[5]。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)60例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行分析，探討JBT在老年冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI血管保護(hù)中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月于廣東省羅定市人民醫(yī)院就診的60例冠狀動(dòng)脈分叉病變行PCI治療患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組法將其分為兩組，其中觀察組（n=30）接受JBT技術(shù)保護(hù)血管、對(duì)照組（n=30） 接受傳統(tǒng)血管保護(hù)方法。觀察組男17例，女13例；年齡50～75歲，平均（67.21±3.37）歲；BMI（23.21±2.14）kg/m2；病 程2～8年，平 均（4.52±1.04）年；合并糖尿病9例，合并高血壓21例。對(duì)照組男12例，女18例；年齡51～75歲，平均（66.23±2.24）歲；BMI（22.96±2.27）kg/m2；病程3～8年，平均（4.69±0.96）年；合并糖尿病10例，合并高血壓20例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均根據(jù)《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠狀動(dòng)脈病變，冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度＞75%，邊支血管與主支血管夾角＜70°；均根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》[7]行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心腎等器官疾病者；有急性心肌梗死、冠狀主動(dòng)脈主干病變者；有惡性腫瘤者；不配合隨訪者。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者家屬均簽訂知情同意書。

1.2 方法

治療前均予以氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林腸溶片（100 mg/d），口服4 d，術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管予以普通肝素100 IU/kg。對(duì)照組接受傳統(tǒng)血管保護(hù)方法：行主支血管單支架置入術(shù)，主支植入支架時(shí)，在需要保護(hù)的冠狀動(dòng)脈分支中留置導(dǎo)絲以作保護(hù)作用，觀察主支支架釋放后的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，根據(jù)血流情況確定是否將支架置入邊支血管。觀察組接受JBT技術(shù)保護(hù)血管：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在邊支預(yù)埋直徑相近的球囊，球囊在主支血管中預(yù)擴(kuò)張，待輸送藥物洗脫支架后，再以6～8 atm的壓力擴(kuò)張分支球囊，同時(shí)釋放主支支架。主支和邊支血管中的球囊回縮后，撤出球囊，交換導(dǎo)絲后，支架再進(jìn)行充分?jǐn)U張，支架貼壁效果為良好（器械材料：美敦力球囊、Runthroungh NS導(dǎo)絲）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)中一般情況：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、對(duì)比劑劑量、支架植入數(shù)量及放射線用量；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：邊支閉塞或夾層、靶病變血運(yùn)重建、胸痛、術(shù)后即刻主支和邊支的殘余狹窄率；隨訪1年，比較兩組隨訪1年內(nèi)兩組不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中一般情況比較

兩組術(shù)中一般情況比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑劑量、支架植入數(shù)量以及放射線用量均低于對(duì)照組，手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中一般情況比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況比較

兩組1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況比較，主要發(fā)生的不良心血管事件有再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、靶病變血運(yùn)重建、心絞痛，觀察組不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

引起冠心病的主要病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化，而粥樣硬化所形成的斑塊是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流受阻、狹窄的關(guān)鍵因素，冠狀動(dòng)脈病變的形成會(huì)引起心肌缺血等問(wèn)題，其中有15%～20%的冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉植嫜懿∽僛8-9]。目前治療冠心病的主要方法是PCI術(shù)，其效果亦受到臨床的認(rèn)可，然而該技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變的臨床療效并不理想，可能是受斑塊“鏟雪效應(yīng)”的影響。冠狀動(dòng)脈分叉病變靶血管中容易形成血栓，發(fā)生斑塊位移及血管痙攣等問(wèn)題，造成在對(duì)病變的其中一支血管行PCI術(shù)時(shí)，會(huì)對(duì)另外一支血管造成不良影響，提高心血管不良事件發(fā)生率、加重血管狹窄程度等[10-13]。有研究[14]表明，與非分叉病變相比，PCI治療冠狀動(dòng)脈分叉病變和較高的不良心血管事件發(fā)生率有關(guān)。因此在行PCI術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變時(shí)，采取一定手段對(duì)邊支血管進(jìn)行保護(hù)十分重要。傳統(tǒng)的邊支血管保護(hù)技術(shù)為分支導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，但其效果不盡如人意。近年來(lái)有研究指出JBT在PCI中保護(hù)邊支血管方面具有顯著效果，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保護(hù)技術(shù)[15]。因此本研究通過(guò)對(duì)60例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者術(shù)中、術(shù)后的情況進(jìn)行比較，分析JBT在老年冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI血管保護(hù)中的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中一般情況比較，術(shù)中觀察組的手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑劑量、支架植入數(shù)量以及放射線用量均低于對(duì)照組，前者手術(shù)成功率高于后者；兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生情況比較，觀察組的不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。傳統(tǒng)邊支保護(hù)導(dǎo)絲的主要作用有兩個(gè)，改變邊支血管壁張力以及改變邊支角度，從而達(dá)到保持邊支開(kāi)放的效果，然而在邊支明顯受累需要再植入導(dǎo)絲時(shí)，由于斑塊或者血管嵴的阻礙，往往會(huì)發(fā)生導(dǎo)絲進(jìn)入困難或進(jìn)入假腔的情況，從而導(dǎo)致失敗[16]。有研究[17]表明，傳統(tǒng)導(dǎo)絲保護(hù)的患者再發(fā)生急性閉塞時(shí)，有51%的患者會(huì)由于斑塊位移等因素造成補(bǔ)救失敗甚至造成新的醫(yī)源性?shī)A層。近年來(lái)，JBT被運(yùn)用于老年冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI血管保護(hù)中，目前已被公認(rèn)為必要的支架策略[18]。JBT即為邊支預(yù)留小球囊，從而釋放主支架并對(duì)其進(jìn)行拘禁。JBT避免了導(dǎo)絲拘禁的空間狹小、支撐力差等弊端，可有效減少“鏟雪效應(yīng)”引起的斑塊向邊支移動(dòng)和血管脊情況，從而有效降低邊支閉塞的可能。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈分叉病變患者行PCI術(shù)中應(yīng)用JBT技術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，減少X線使用，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，減輕PCI術(shù)對(duì)血管的損傷。