改良型呼吸機連接管對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的預防作用研究

黃永光 羅 威

廣東省佛山市第二人民醫院急診科，廣東佛山 528000

在ICU和急診科等科室中部分危、重癥患者通常需要通過機械通氣對其呼吸進行相應的支持，可對患者的通氣功能發揮明顯的改善效果，從而降低危、重癥患者的死亡率[1-2]。但行機械通氣的患者通常伴隨著呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的發生，且發生率與機械通氣的時長呈正相關，這也是造成此類患者死亡的獨立危險因素之一[3-4]。當前的研究顯示造成行機械通氣患者VAP易發的主要誘因為呼吸機管道倒流的冷凝水和定植的細菌，通過濕熱交換器（heat and moisture exchanger，HMEs）替換加熱濕化器（heater humidifier，HHs）可顯著降低管道的冷凝水形成和細菌定植[5-6]。但HMEs的應用同樣存在局限性，無法完全避免冷凝水的生成。因此本研究對呼吸機連接管進行改良，以降低因冷凝水返流所致的VAP，目前該管路已獲得專利授權（專利號：ZL2018 2 1458131.4）。本研究將探討改良型呼吸機連接管對佛山市第二人民醫院（我院）行機械通氣患者VAP的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7—12月120例在我院行機械通氣干預的危重癥患者，按照隨機數字對照表法分為A（HHs組）、B（HMEs組）、C（改良組）三組，每組各40例。A組男20例，女20例，平均年齡（42.65±5.26）歲，A組分別有重型顱腦損傷17例、重癥肌無力8例、急性心肌梗死7例、其他8例；B組男19例，女21例，平均年齡（43.22±5.92）歲，B組分別有重型顱腦損傷18例、重癥肌無力9例、急性心肌梗死6例、其他7例；C組男19例，女21例，平均年齡（42.20±5.74）歲，C組分別有重型顱腦損傷17例、重癥肌無力10例、急性心肌梗死6例、其他7例。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者臨床資料完整；②患者經診斷均行氣管插管；③格拉斯哥昏迷量表在入院時的評分不足15分[7]；④機械通氣時間超過48 h；⑤患者或家屬均簽署知情同意書且醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①患者呼吸道于插管前已存在感染；②患者存在脫水、急性肺水腫并發癥；③患者第一次接受氣管插管干預；④患者既往有口咽部手術史。

1.2 方法

A組選擇常規HHs（德爾格呼吸機公司，型號：MR370）+普通呼吸機延長管（斯萊達醫療用品有限公司）治療，通過常規手段對一次性呼吸回路進行連接，對人工氣道延長管進行連接，將霧化罐通過一次性輸液器與連接管相連，接著將濕化液加入，最后將呼吸機（德爾格呼吸機公司，型號：Savina）上的霧化罐開啟，注意將霧化罐溫度設置在（39±2）℃。

B組采用HMEs（德爾格呼吸機公司，型號：MR810+RT308）+普通呼吸機延長管治療，通過常規手段對一次性呼吸回路進行連接，將人工氣道延長管與HMEs進行連接，吸取濕化液50 ml，連接普通延長管，將前端通過普通延長管橡皮帽中間小孔插進氣道管，深度7 cm即可，氣道內的濕化則由微量泵進行調節，濕化程度由患者的痰液黏稠度決定。

C組采用常規HHs+改良呼吸機延長管治療，方案同A組，但本研究對呼吸機連接管進行改良，在不增加連接管無效腔的情況下，通過在連接管中段增加集水裝置，來阻斷冷凝水流向人工氣道，減少冷凝水返流。改良呼吸機延長管具體形狀見圖1。

圖1 改良呼吸機延長管

1.3 觀察指標

（1）對各組患者VAP的發生情況進行統計。對于VAP的診斷主要參照以下條件進行[8]：①有新的病原菌發現于分泌物中；②呼吸道分泌物呈膿性；③檢查顯示外周血白細胞計數超過10×109/L或不足4×109/L；④患者體溫＞38℃。當患者肺部在使用呼吸機48 h后出現進展性浸潤病灶或有新病灶，且上述4個條件中有任意2條存在即將患者診斷為VAP。（2）檢測各組患者多重耐藥菌的感染情況。（3）記錄各組患者住院時長、住院總費用及機械通氣時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據統計分析，計數資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗；計量資料用（）表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者VAP、多重耐藥菌的感染情況比較

B組、C組患者的VAP發生率、多重耐藥菌的感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B組、C組患者的VAP發生率、多重耐藥菌感染率均顯著低于A組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者VAP、多重耐藥菌情況比較[n（%）]

2.2 各組患者住院時長、住院總費用及機械通氣時間比較

B組、C組患者的住院時長、住院總費用及機械通氣時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。B組、C組患者的住院時長、住院總費用及機械通氣時間均顯著低于A組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者住院時長、住院總費用及機械通氣時間比較（± s）

表2 各組患者住院時長、住院總費用及機械通氣時間比較（± s）

組別 n 住院時長（d）住院總費用（萬元）機械通氣時間（d）A組 40 25.68±3.44 19.36±2.35 18.17±2.87 B組 40 20.62±3.16 15.27±2.13 14.35±2.25 C組 40 21.36±3.27 15.09±2.21 14.64±2.59 F值 27.573 46.831 27.127 P值 0.000 0.000 0.000 tA組和B組比較值 9.721 11.590 9.355 PA組和B組比較值 0.000 0.000 0.000 tA組和C組比較值 8.300 12.100 8.645 PA組和C組比較值 0.000 0.000 0.000 tB組和C組比較值 1.422 0.510 0.710 PB組和C組比較值 0.323 0.647 0.682

3 討論

VAP是危、重癥患者機械通氣后肺部發生的實質感染性炎癥，受其影響患者的康復會顯著減緩，不僅增加患者家庭經濟壓力，同時還會對患者的生命健康造成嚴重影響，這也是導致患者病死率高居不下的重要影響因素[9-12]。相關的研究顯示目前臨床上VAP的發病率高達40%，同時因VAP導致的危重癥患者病死率已超過3成[13]。越來越多的證據顯示多種因素均可引發VAP的發生，但冷凝水倒流是造成VAP發生最重要的因素之一[14-15]。為了降低冷凝水倒流對患者的影響，臨床逐漸使用HMEs來替代過去較為常用的HHs，并取得了一定的效果[16]。但HMEs在基層醫療機構的使用率較低，因為其費用較高，同時對呼吸機的配置也有一定的要求，普通醫療機構一般難以承擔。因此本研究對使用HHs的呼吸機連接管進行改良，在不增加連接管無效腔的情況下，通過在連接管中段增加集水裝置，阻斷冷凝水流向人工氣道，減少因冷凝水返流所致VAP的發生，并獲取專利授權。

本研究通過對應用改良后連接管進行呼吸機通氣治療的患者與應用普通連接管進行呼吸機通氣治療的患者進行比較，觀察各組患者VAP的發生率、多重耐藥菌的感染率、機械通氣時間、留院時間及住院總花費等指標，結果發現采用常規HHs+普通呼吸機延長管組患者的VAP的發生率、多重耐藥菌的感染率顯著高于采用HMEs+普通呼吸機延長管組患者，與鐘穎珠等[17-18]研究一致。這主要是由于HMEs對呼吸機管道內氣體進行濕化，使呼吸機管道冷凝液的生成顯著降低，VAP的發生率得到明顯改善，從而縮短了患者機械通氣時間、住院時間，減輕了患者經濟負擔。而常規HHs+改良呼吸機延長管組患者的VAP的發生率、多重耐藥菌的感染率同樣顯著低于HHs+普通呼吸機延長管治療組患者，與HMEs+普通呼吸機延長管組無明顯差異，提示換用改良呼吸機延長管后可使常規HHs引發的VAP發生率、多重耐藥菌的感染率均顯著降低，達到HMEs類似的效果，這可能與改良呼吸機延長管阻斷冷凝水流向人工氣道，減少冷凝水返流相關。但本研究也存在一定的局限性，如患者臨床資料收集較難，因此各組患者的病例數偏少，故仍需要大樣本、多中心的研究來對研究結果進一步驗證。同時本研究也未對各組的拔管失敗率等指標進行比較分析，因此將會在接下來的研究中進行補充。

綜上所述，改良型呼吸機連接管可顯著降低VAP的發生，縮短患者機械通氣時間、留院時間，減少醫療費用，可在廣大基層醫院及欠發達地區推廣應用，使廣大患者受益。