不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的鎮靜鎮痛效果及安全性

梁 吉

南寧市第一人民醫院麻醉科，廣西南寧530022

肌間溝臂叢神經阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是臨床常用的一種麻醉方式，既往臨床實施ISBPB時，一般以盲探式方法為主，成功率較低，同時會損傷相關組織，引發多種并發癥，現已不能滿足臨床需求[1-2]。隨著超聲技術的發展、進步，超聲被應用于ISBPB中，可提高ISBPB的成功率，減輕對臟器、組織的影響，現已被廣泛應用于臨床[3]。羅哌卡因是超聲引導下ISBPB的常用藥物，雖然可起到一定的鎮痛、鎮靜效果，但由于臂叢神經的毛細血管密集，羅哌卡因容易進入血液循環，增加神經、心臟毒性[4]。故在超聲引導下ISBPB中合理控制羅哌卡因的濃度，對保證麻醉效果及安全性有較大的影響。基于此，本研究選擇南寧市第一人民醫院2019年4月至2021年4月住院治療的70例超聲引導下ISBPB手術患者進行研究，分別予以0.3%、0.5%的羅哌卡因，探討其鎮靜、鎮痛效果及安全性，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南寧市第一人民醫院2019年4月至2021年4月住院治療的70例超聲引導下ISBPB手術患者，已得到醫院醫學倫理委員會審批，通過隨機數字表法分為兩組。試驗組35例，男20例，女15例；年齡25～67歲，平均（46.62±5.14）歲；美國麻醉醫 師 協 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級18例、Ⅱ級17例；手術類型：手部橈側手術9例、前臂橈側手術16例、上臂手術10例；體重43～95 kg，平均（69.82±6.84）kg。參照組35例，男21例，女14例；年齡27～68歲，平均（46.57±5.11）歲；ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級15例；手術類型：手部橈側手術10例、前臂橈側手術15例、上臂手術10例；體重45～92 kg，平均（69.76±6.68）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡＞18周歲，不限性別；②ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級[5]；③病歷資料完整、齊全；④預計手術時間＜4 h；⑤具備正常溝通、認知能力；⑥均知情同意并自愿參與本研究。

排除標準：①合并貧血、營養不良者；②合并惡性腫瘤者；③處于哺乳、月經、妊娠期女性；④合并艾滋病、肺結核、梅毒者；⑤中途退出者；⑥合并神經損傷者；⑦合并帕金森、狂躁癥、癡呆者；⑧存在藥物濫用、酒精依賴史者。

1.2 方法

所有患者入室后均進行持續心電監護，協助患者采取去枕平臥位，將頭部偏向一側，以彩色多普勒超聲系統（飛利浦EPIQ7，產地：荷蘭）全面掃描肌間溝臂叢神經，以線陣探頭為主，探頭頻率7～15 MHz，在前斜角肌的外、下方確定圓形、類圓形低回聲的目標神經，通過移動超聲探頭，了解臂叢影像，采用7號注射針頭連接注射器，從超聲探頭的外側置入穿刺針，通過超聲引導調節進針角度與深度，在臂叢后外側位置回抽無血，則注入50%的麻醉藥物，推針，直至皮下位置，調節進針角度，在臂叢前上方推進針尖，緊貼臂叢神經，確認回抽無血，則注入剩下50%的麻醉藥物，確保藥物在目標神經周圍擴散。參照組采用濃度為0.3%的羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 ml∶75 mg）30 ml進行麻醉，試驗組采用濃度為0.5%的羅哌卡因30 ml進行麻醉。術中一旦發現鎮痛不全等情況，則靜脈注射0.1～0.2 mg芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508，規格：2 ml∶2 mg）及2～3 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 ml∶2 mg）。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組護理效果均在護理7 d后評價，觀察指標包括：①包括入室時（T0）、切皮時（T1）、手術30 min（T2）、術畢時（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），將測量3次的平均值作為最終結果；②麻醉優良率：術中患者無任何痛感，未追加鎮痛藥物為優；術中患者出現輕微痛感，需要追加少量的鎮痛藥物為良；未達以上標準為差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%[6]；③麻醉效果：包括麻醉起效時間、維持時間以及術后鎮痛效果持續時間；④不良反應總發生率：統計肌肉酸痛、低血壓、肌肉抽搐、心動過緩、惡心嘔吐總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HR、MAP比較

試驗組T0的HR、MAP與參照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組T1、T2、T3的HR、MAP均低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者HR、MAP比較（± s）

表1 兩組患者HR、MAP比較（± s）

組別 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min） 參照組 35 81.62±5.26 89.62±8.44 90.62±7.46 87.26±5.13試驗組 35 81.59±5.33 78.26±6.26 79.82±5.17 78.33±2.04 t值 0.024 6.396 7.070 9.569 P值 0.981 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg） 參照組 35 78.62±5.11 80.62±5.05 81.52±5.49 82.41±4.46試驗組 35 78.77±5.21 76.26±6.34 75.46±5.11 76.05±3.85 t值 0.122 3.182 4.780 6.386 P值 0.904 0.002 0.000 0.000

2.2 兩組患者麻醉優良率比較

試驗組麻醉優良率為97.14%高于參照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉優良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者麻醉效果比較

試驗組麻醉起效時間短于參照組，試驗組麻醉維持時間、術后鎮痛效果持續時間長于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較（± s）

表3 兩組患者麻醉效果比較（± s）

組別 n 麻醉起效時間（min）麻醉維持時間（h）術后鎮痛效果持續時間（h）參照組 35 17.85±3.62 4.26±1.26 6.16±1.05試驗組 35 12.06±1.38 7.21±2.16 8.92±2.57 t值 8.842 6.979 5.882 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應總發生率比較

試驗組不良反應總發生率為8.57%，與參照組的11.43%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應總發生率比較[n（%）]

3 討論

ISBPB是指將局麻藥物注入臂叢神經干，讓臂叢神經干支配的區域出現神經傳導阻滯，在臨床上已廣泛應用于上臂、前臂、手部等手術治療中，具有阻滯效果顯著、麻醉成功率高等優點[7-8]。傳統ISBPB麻醉一般采用盲探操作，不僅成功率低，而且會造成較大的損傷，部分患者還會出現一系列嚴重并發癥，故傳統ISBPB麻醉已不能滿足臨床需求[9]。近年來，超聲被應用于ISBPB麻醉中，在超聲的引導下，醫生可以準確、清晰地了解臂叢神經及周邊神經結構，以便準確無誤地進行穿刺，提高穿刺成功率[10-11]。超聲引導下ISBPB多采用羅哌卡因進行麻醉，醫生可以通過電子顯示屏詳細了解目標神經結構、周圍組織分布以及血管分布等，掌握目標神經的空間結構關系，提高麻醉穿刺精準度，避免由于麻醉藥物超量而引發嚴重不良反應[12-13]。超聲引導下ISBPB采用不同濃度羅哌卡因的鎮痛、鎮靜效果及安全性是目前臨床高度關注的內容。

羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥物，可抑制神經元鈉離子通道，降低神經傳導的興奮性[14]。超聲引導下ISBPB從斜角肌的肌間溝注射羅哌卡因，可將臂叢神經支配區域的神經傳導阻滯，從而達到麻醉效果。有學者認為，超聲引導下ISBPB麻醉中羅哌卡因的濃度與麻醉質量有直接聯系，一般濃度越高則麻醉優良率越高[15]。本研究結果顯示，試驗組T1、T2、T3的HR、MAP均低于參照組；試驗組麻醉優良率為97.14%，高于參照組的80.00%；試驗組麻醉起效時間短于參照組，試驗組麻醉維持時間、術后鎮痛效果持續時間長于參照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組不良反應總發生率為8.57%，與參照組的11.43%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示超聲引導下ISBPB予以濃度為0.5%的羅哌卡因進行麻醉，可獲得較理想的麻醉效果，且未增加不良反應總發生率。在楊亞雯等[16]研究中，采用濃度為0.3%羅哌卡因進行麻醉的A組平均麻醉鎮痛效果持續時間為（6.87±1.23）h，短于采用濃度為0.5%羅哌卡因進行麻醉的C組的（7.23±1.05）h，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組麻醉期間均未出現明顯不良反應，與本研究結果相似，提示采用濃度為0.5%的羅哌卡因進行麻醉，其鎮痛效果持續時間更長，安全性更高。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、手術類型多樣、研究時限較短，對結果的普遍性、一般性、有效性有所影響，故仍需擴大臨床樣本容量，確定單一手術類型病例，延長研究時限，為評估不同濃度羅哌卡因在超聲引導下ISBPB麻醉中的效果及安全性提供更多參考依據。

綜上所述，超聲引導下ISBPB麻醉中予以濃度為0.5%的羅哌卡因，可維持心率、血壓生命體征的穩定，縮短麻醉起效時間，延長麻醉鎮痛效果持續時間，且未增加不良反應發生率，有較高的麻醉安全性。