中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的中西醫治療進展

孫思雨，劉靜霞

1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；

2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科，黑龍江 哈爾濱 150040

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）是一種以神經上皮層或RPE漿液性脫離，后極部類圓形區視網膜神經上皮下透明液體積聚為特點的常見眼底病之一［1］。多發于中青年人，男性多于女性，大多單眼發病，易復發，有自限性。雖然普通CSC患者在幾個月內自行消退，但部分患者可進展為慢性CSC，慢性及反復發作可致光感受器變性和RPE萎縮，出現黃斑區長期漿液性脫離，視細胞外節與視網膜色素上皮細胞絨毛突的生理嵌合很難恢復正常，且病程越長，視功能恢復越不理想，出現黃斑囊樣變性、視網膜變薄、脈絡膜新生血管等，最終致視力永久性喪失［2-3］。由于迄今為止CSC的發病機制尚不確切，臨床上針對慢性CSC西醫多為觀察病情、對癥干預，并無特效治療手段［4-5］。針對慢性中漿的治療與研究一直是眼科領域的一大重點與難點，近年來眼科醫生努力嘗試從中醫上尋找對CSC，尤其是遷延復發的慢性CSC的治療藥物及方法，采用中西醫結合治療，爭取有效減少CSC的復發，取得了一定進展，綜述如下。

1 西醫治療

1.1 藥物

本病早期尚無特效的藥物，常給予患者一些營養支持劑治療，如維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等，部分患者4～6個月后好轉，但仍有患者遷延不愈病情加重對視力造成嚴重損害［5］。

依普利酮作為治療慢性CSC的新藥物，最早文獻報導［6］應用依普利酮對兩名慢性CSC患者進行了有效治療，降低了患者的視網膜下液水平，且療后追蹤5個月無復發，指出依普利酮可能是該病的一種有前景的治療方法。Petkovsek等［7］認為以往的研究規模小，隨訪時間短，于是回顧性分析了在單一機構2012年到2018年被診斷為慢性CSC以及隨訪超過6個月的應用依普利酮治療的患者，結果顯示依普利酮的有益作用發生在第一年內，且只有少數病人完全康復。目前的研究表明依普利酮僅對少數CSC患者有益處，在治療慢性CSC中的確切作用仍存在爭議［8］。此外，依普利酮的副作用較多，臨床應用時需謹慎。

1.2 激光光凝

激光治療基本原理為利用激光熱效應破壞失代償的RPE細胞和刺激周圍正常RPE細胞增殖，形成新的脫色素的RPE細胞和新的RPE屏障功能，從而封閉滲漏點，是目前治療CSC的主要方法，主要包括氬離子/氪離子激光療法、經瞳孔溫熱療法、光動力學療法等［9］。

光動力學療法（PDT）被認為較傳統激光治療具有良好遠期療效。國外學者［10］回顧在本院用維替泊芬PDT治療的慢性CSC患者，并隨訪36個月，得出PDT治療慢性CSC可獲得良好的視力結果，以及平均5年的良好安全性結果，但并不能有效地減少復發率。石薇等［11］對30例 慢性CSC患者進行了微脈沖激光（SML）與PDT療效的對比觀察，療后1個月時兩組均有顯著改善，且PDT組優于SML組。另有國外文獻報告［12］將62例CSC患者中33例采用聚焦激光光凝治療，29例采用PDT治療，隨訪6個月，分析其最佳矯正視力、黃斑中心厚度、視網膜分辨率及復發情況，結果發現PDT較聚焦激光具有較好的早期分辨率且復發率低于聚焦激光。然而PDT系侵入性療法，有潛在的副作用，且費用昂貴，不易廣泛應用。

2 中醫治療

2.1 內治法

CSC早期體征主要為黃斑區水腫，水腫致視物變形、變暗，且水腫時間長短直接影響黃斑區視細胞的功能，現代醫學尚無特效藥物，中藥對促進水腫吸收有良好效果，且無明顯毒副作用［13］。朱成義等［14］用隨機對照方法研究56例痰濁內蘊型CSC患者，對照組予復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射，治療組加用黃斑水腫方（澤瀉15 g、茯苓20 g、豬苓10 g、白術15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、丹參15g、生黃芪20 g、柴胡10 g、半夏8 g）口服干預，其結果表明治療組患者的視力和視野平均光敏感度均顯著提高，黃斑中心凹厚度及黃斑中心區直徑的總體積均顯著降低，總有效率顯著高于對照組。徐峰等［15］報告了一項口服中藥丹芎明目片與口服西藥（維生素C、維生素E、蘆丁等）治療CSC（103眼）的隨機對照觀察分析結果，隨訪1年，中藥組（53眼）顯效29眼、有效19眼、無效5眼，西藥組（50眼）顯效9眼、有效25眼、無效16眼，中藥組總有效率（90.57%）明顯高于西藥組（68%）?？梢娭兴幹委煴静≡谔岣咭暪δ?、防止復發方面已顯露出獨特優勢，值得不斷臨床探索。相關文獻報告了中成藥、中藥單方或根據患者分型分期治療的療效差異及各自優異［14-17］，但仍需進一步前瞻性、大數據的臨床對照研究，為臨床推廣應用提供科學依據。

2.2 外治法

文獻報告臨床治療CSC常用的中醫外治法主要是針刺和中藥離子導入法。針刺治療眼病的疾病譜共涉及13類疾病47個具體病癥，有效率為91.0%，具有療效肯定、簡便易行、安全等特點，對改善視野、視力具有較好效果［18-19］。崔培秀［20］用“小醒腦開竅”針刺法聯合口服血府逐瘀膠囊治療18例CSC患者，每療程為10天，經治3個療程時有效率77.78%，治愈率50.00%；完成6個療程時有效率88.89%，治愈率77.78%。至1年后追訪14例治愈患者均未復發。直流電藥物離子導入是利用同性電流相互排斥，異性電流相互吸引的原理實現的，通過直流電電場的作用使藥物直接進入人體，在臨床上應用已有160多年的歷史，近年來中藥離子導入在眼科尤其是眼底病中的應用越來越廣泛［21-22］。李桂珍等［23］將60例CSC患者隨機分為兩組，均采用丹參注射液眼部離子導入治療，治療組配用五苓散加減煎服，對照組配用銀杏達莫及西藥，觀察證實治療組平均視力提高的療效較對照組更優。另有人［24］對30例CSC患者（33只眼）辨證采用五苓散加減聯合眼周電控丹參注射液離子導入治療，自身治療前后比較結果顯示患眼平均視力水平明顯提高。提示中醫藥外治法可作為臨床治療CSC的實用有效手段。

3 中西醫結合治療

3.1 中醫外治法聯合西藥治療

越來越多的研究表明，單純的西醫治療病情易復發且手術治療存在一定的安全隱患及并發癥；若只靠中醫則不能迅速的控制病情，故宜采用中西醫結合療法改善病情，減少復發。朱文順等［25］選取慢性CSC患者32例32眼，采用常規西藥（服維生素C、復合維生素B，靜脈滴注能量合劑）聯合丹參注射液離子導入法治療，同時回顧性分析24例24眼未采用丹參注射液離子導入法治療者作為對照，兩組資料統計學上無差異，結果治療組總有效率（78.12%）高于對照組總有效率（54.16%）。朱海等［26］選擇CSC患者64例（68眼），隨機分為對照組和治療組，對照組采用維生素C、肌苷、三磷酸腺苷等常規治療，治療組加用明目地黃膠囊和針刺療法，4周后治療組（治愈15例、好轉16例、無效1例）療效明顯優于對照組（治愈8例、好轉11例、無效13例）。

3.2 中藥內治法聯合激光治療

近年來治療CSC的臨床文獻報告常采用中藥聯合激光光凝治療。張日新等［27］將70例CSC患者隨機分為對照組及治療組，均給予激光光凝治療，治療組加服苓桂術甘湯加減方，治療4周、12周后兩組視力、黃斑中心厚度均較治療前改善，但治療組改善更顯著；隨訪期間治療組復發1例，對照組復發4例。李雪麗等［28］對34例CSC患者隨機分組進行口服葛芪復明中藥聯合577 nm微脈沖激光治療與單用577nm微脈沖激光治療的比較，觀察治療后1月最佳矯正視力、眼底照相、黃斑區OCT變化，結果微脈沖激光聯合中藥治療總有效率（94.12%）明顯優于對照組（76.47%）。一項60例CSC患者的隨機對照研究報告［29］表明健脾利濕中藥配合激光治療視力及視敏感改善更為顯著，且復發率（3.33%）明顯低于西藥對照組（20.00%）。趙文兵［30］將23例25眼隨機分為兩組均予口服維生素C、E、B1、B12，路丁，三磷酸腺苷和碘制劑等，對滲漏點距中心凹200μm以外者采用激光光凝，促進視網膜色素上皮層和視網膜下液的吸收，治療組加用五苓湯加減，治療組總有效率高于對照組，且隨訪6～12個月（平均9.4個月），對照組復發1例，治療組無復發。證明了中西醫結合治療的有效性及優勢。

4 總結與展望

CSC是一種脈絡膜視網膜病變，因部分患者有自愈傾向，許多患者及醫師對本病未予足夠的重視，許多反復發作的慢性CSC患者得不到有效的醫治，延誤病情，甚至視功能損害無可挽回。雖然現代眼科診查手段不斷深入，但其發病機制仍未明確，西醫治療多為物理性或化學性的對癥處理方法。激光光凝術是目前主要治療方法，對促進滲漏的吸收、縮短病程、恢復視力有一定效果，但不能防止復發［30］，且激光治療對操作者要求較高，靠近黃斑中心凹區域，如有操作不當則導致黃斑損傷。由于在眼底實施治療需要非常高的技術水準，且很多患者并不接受在眼內進行物理治療操作，故在CSC治療上應不斷探索可行有效的新方法。已有研究表明中西醫結合治療慢性CSC療效顯著，并能有效減少復發，但部分研究資料樣本量有限缺乏對照性，且隨訪時間較短，需要進一步加強規范的循證研究。目前人們對中醫治療此病的認識較片面，在臨床上要更加突出中醫藥治療特色及優勢，傳統醫學與現代醫學有機地結合，針藥并用，內外兼治，切實提高慢性中漿的臨床療效，減免復發。