抗血小板藥和抗凝藥有何區別

劉祖春

血栓形成部位和形成機制的不同，決定抗栓方式不一

血栓形成的部位不同，有動脈血栓與靜脈血栓之分。

動脈血栓：大家熟知的冠心病就是動脈血栓形成導致的。動脈內血流較快，動脈粥樣硬化的患者血管內皮的斑塊易受血流沖擊破損，為了堵住破潰的地方，血小板大量聚集。動脈粥樣硬化的患者血管管徑較小，在此基礎上血小板形成的栓子更易阻塞血管，導致血流中斷，下游的組織不能得到供給。

靜脈血栓：臨床上，下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發腦卒中等都是靜脈血栓形成導致的。靜脈內血流緩慢，凝血因子聚集，靜脈血栓患者因各種原因導致凝血因子被激活，激活的凝血因子將血液中的纖維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結合成網，像漁網一樣網住了紅細胞、血小板等，最終形成血栓。血凝栓子會隨血液移動到其他部位，導致更嚴重的后果，如下肢深靜脈血栓會導致肺栓塞、猝死，而心房顫動的血栓脫落則可發生嚴重的缺血性腦卒中（即腦梗死）。

因此，抗動脈血栓多用抗血小板藥，抗靜脈血栓多用抗凝藥。

抗動脈血栓：動脈血栓形成的主要機制是血小板聚集，使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。對于動脈血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板類藥物是必需的。

抗靜脈血栓：靜脈血栓形成的主要機制是凝血因子的激活，使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性，阻止纖維蛋白網的形成。對于靜脈血栓的患者（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫），服用抗凝藥有助于治療與預防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發生。

當然，這并不是絕對的，具體用藥方案應由專業醫生根據患者情況制定，患者遵醫囑用藥、隨訪。值得一提的是，有些情況需要聯合使用抗凝藥和抗血小板藥治療，此時出血風險明顯增加，需要注意防范。

阿司匹林：常見抗血小板藥

通常，血小板在凝血過程的啟動和血凝塊發展過程中起著非常重要的作用。當動脈內膜斑塊破裂或者人體出現傷口時，首先是血小板被激活，之后誘發凝血過程。抗血小板藥物主要是通過各種途徑達到抑制血小板聚集等目的。目前，臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于動脈相關血栓疾病，例如，心肌梗死或者腦梗死的預防和治療。

但是，阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥，對胃腸黏膜存在一定的刺激性，會直接損傷胃黏膜，抑制對胃黏膜具有保護作用的前列腺素合成，干擾胃黏膜屏障的形成，從而引起消化道出血。因此，若患者有明確的胃腸道疾病，一般不建議服用該類藥物。必須服用時，需要同時應用胃黏膜保護劑，并嚴密監測。

其他抗血小板藥物只影響血小板，出血風險相對較低，相對安全。

華法林：抗凝代表藥物

血液凝固過程是一個復雜的蛋白質水解活化連鎖反應，至少有12個凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血凝塊。抗凝治療就是抑制血液凝固過程中某些凝血因子，阻止血液凝固過程，以達到防治血栓性疾病的目的。常見的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥（利伐沙班、達比加群酯等）。

其中，華法林能抑制多種凝血因子的活性，如因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ、因子Ⅹ、蛋白C和蛋白S，而起到抗凝作用。優點是抗栓效果明確，價格便宜。缺點是易受食物、藥物等因素影響，藥物起效、失效時間長；治療窗口窄，需頻繁監測患者凝血功能滴定劑量（INR），以最大限度地平衡抗凝效果與出血風險，從而導致患者服藥依從性差。

新型口服抗凝藥起效更快

新型口服抗凝藥不像華法林那樣作用于多個凝血因子，僅抑制單個凝血因子，如Ⅹa或Ⅱa。這兩個凝血因子是凝血瀑布學說中最重要的兩個靶點。根據抑制物不同，臨床上將抗凝新藥分為兩類：直接Xa因子抑制劑和直接凝血酶（Ⅱa）抑制劑。前者包括利伐沙班，后者有達比加群酯。

優點：①起效快，達峰時間基本在4小時以內；②新型口服抗凝藥與其他食物、藥物相互作用小，藥效不易受其影響；③無需規律監測INR值，用藥固定；④與華法林相比，新型口服抗凝藥可降低患者顱內出血發生率。

缺點：①價格昂貴；②適應證人群較華法林少，如所有新型口服抗凝藥未被批準用于孕婦、嬰兒和兒童；③缺乏特異對抗劑，一旦藥物引起嚴重出血，如何緊急治療便成為非常棘手的問題。

>>相關鏈接 INR的理想值是多少

《華法林抗凝治療的中國專家共識》中指出，華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。

此外，不同心臟疾病的INR具體又有所不同，根據美國心臟病學會《瓣膜病治療指南（2014）》建議，主動脈瓣機械瓣置換術后，INR范圍應該控制在2.0～3.0；如果合并房顫等血栓高危因素，INR應控制在2.5～3.5；二尖瓣機械瓣置換術后，INR應控制在2.5～3.5，并聯合應用阿司匹林75～100 mg/d。

那么，要多久查一次INR呢？通常建議，在INR達到治療范圍2天內，1次/天；之后的2周內，1次/2天；之后每周復查1次，連續2～3次，INR值均在目標范圍內，則可以延長至2周復查1次，連續2～3次；INR值仍舊穩定，再后可以每月1次，建議最長時間不要超過1個月。