以舞蹈癥起病的干燥綜合征1例并文獻復習*

李建寧，劉衛國

(南京醫科大學附屬腦科醫院神經內科，南京 210000)

原發性干燥綜合征(primary sjogren′s syndrome，PSS)引起中樞神經系統病變者相對少見，而以舞動癥起病的PSS更是罕見。本文報道國內第一例由PSS引起的舞蹈癥的相關情況。

1 臨床資料

患者女,56歲，漢族。因“漸起肢體不自主扭動3年，加重1月”于2019年3月11日收入病房。患者于2016年開始出現右下肢的不自主扭動，緊張時加重，睡眠時消失，伴有雙下肢無力、走路易跌跤，曾反復在各大醫院診治，2017年7月查頭顱、頸部MRI平掃示：兩側額頂葉皮層下缺血、腔梗灶；C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤突出，頸椎退行性病變。頭頸部增強MRA未見明顯異常，考慮“舞蹈癥”可能，給予氟哌啶醇2 mg口服每日3次、鹽酸硫必利25 mg口服每日3次等藥物治療。癥狀控制不理想，后逐漸出現四肢肢體的不自主扭動，曾于2018年1月于本院住院治療，完善檢查，自身抗體組合中抗SSA60抗體陽性，頭顱MRI平掃:未見異常；頸胸腰椎MRI平掃：頸5～6椎間盤突出,頸胸腰椎退行性改變；肌電圖未見明顯異常。血涂片檢查未見異常畸形紅細胞，繼續給予硫必利、妥泰、氟哌啶醇及營養神經等藥物對癥處理，癥狀稍改善后出院。患者抗SSA60抗體陽性，建議出院后進一步前往風濕免疫科診治。2018年5月外院風濕免疫科行唇黏膜活檢示：涎腺組織，腺泡間及導管周圍見散在淋巴細胞、漿細胞浸潤，符合慢性炎癥細胞浸潤Ⅱ級。腮腺造影提示：腮腺造影排空相主導管及分支導管內少量造影劑殘留。同年12月行基因檢查未發現與“棘狀紅細胞增多癥”相關的基因有位點發生可疑的致病性變異，“亨廷頓病”相關基因檢查未見異常。2019年3月患者肢體扭動再次加重，伴有視物模糊，記憶力下降，口干，眼淚減少。夜間睡眠差，進食可，大便干結、小便正常。否認高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，以及肝炎、結核等傳染病史，家族中無類似疾病病史。入院檢查：一般情況可，心、肺查體未見異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。神經系統檢查：查體部分配合。神志清，精神一般，近期記憶力稍下降。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側眼球運動自如，無眼震，雙側額紋、鼻唇溝對稱，咽反射存在，伸舌居中。四肢不自主扭動。四肢肌力5級，四肢肌張力低下。雙上肢腱反射存在，雙下肢腱反射未引出。雙側巴氏征、掌頦反射未引出。雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準，閉目難立征不能配合。深淺感覺檢查未見異常。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：心電圖、18導聯普通腦電圖、血常規、肝腎功能、心肌酶譜、凝血監測、尿常規、甲狀腺功能組合、腫瘤標志物、糞便常規、傳染病組合均未見明顯異常。抗SSA60抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體、抗SSB抗體、抗環瓜氨酸肽抗體陰性。腦脊液常規及生化檢查結果正常。抗“O”試驗：27 IU/mL，抗心磷脂抗體陰性。頭顱MRI及胸部CT檢查未見異常，見圖1。神經心理測驗：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)3分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)3分，簡易精神狀態評價量表(MMSE)28分。診治及病情演變：入院后給予口服潑尼松40 mg每日1次、氟哌啶醇2 mg每日3次、氯硝西泮片0.5 mg每晚1次，約1周后癥狀逐漸緩解。該患者曾反復多家醫院診治，根據其既往多次的輔助檢查、基因檢測、頭顱磁共振等檢查結果，排除導致舞蹈癥其他可能常見原因，如遺傳性(亨廷頓病、棘狀紅細胞增多癥等)、免疫性(系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征等)、代謝性(肝豆狀核變性、甲亢)、藥源性、感染性等，給予一般多巴胺受體阻滯劑如氟哌啶醇治療舞蹈癥療效差，加用激素類藥物后患者舞蹈癥癥狀改善明顯，結合國內外診治經驗，考慮“干燥綜合征誘發舞蹈癥”。干燥綜合征誘發舞蹈癥國內外缺少診斷標準，主要根據患者的病史、輔助檢查排除其他可能的疾病及激素治療反應來作出診斷。經上述治療，患者癥狀控制滿意，出院當日復查抗SSA60抗體陰性，囑潑尼松每隔2周減少10 mg，減少至每天10 mg后長期口服。患者出院后3個月至門診隨訪，其全身舞蹈樣動作基本消失。

A:T2加權相;B:T1加權相;C:DWI相。

2 討 論

舞蹈癥是一種短暫的無目的的肢體遠端異常的不隨意舞蹈樣動作，可累及面部、軀干及四肢，任何干擾基底節對丘腦皮質運動通路調節作用的病變均可引起舞蹈動作。按病因可分為：遺傳性舞蹈癥如亨廷頓病、棘狀紅細胞增多癥、Mcleod綜合征等；獲得性舞蹈癥如藥源性、感染性及免疫介導的舞蹈癥[1]。而由PSS導致的舞蹈癥國內外均罕見，2005年FANCHKE等[2]首次報道1例43歲PSS患者，以舞蹈癥為首發癥狀。2009年MIN[3]報道了1例72歲老年男性，診斷考慮PSS致舞蹈癥，其頭顱磁共振檢查提示：雙側基底節區有異常信號。2015年DELORME等[4]發現該病也可見于兒童。

PSS是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，臨床上有唾液腺和淚腺等受損，出現口干，淚液減少，嚴重者可累及視力。該病還常累及人體其他器官系統，如中樞神經系統及周圍神經系統[5]。PSS累及中樞神經系統的概率在1%～60%，主要的臨床表現包括局灶性癥狀(如急性或進展性橫貫性脊髓炎、視神經病變、感覺障礙)及全身性癥狀(癲癇發作、舞蹈癥、認知功能減退、亞急性無菌性腦膜炎等)[6]。由PSS導致舞蹈癥的病理生理機制尚不明確，目前仍存在很多爭議。MORREALE等[7]認為PSS的中樞神經系統致病機制可能與自身免疫性反應、單核淋巴細胞介導的小血管炎有關，中樞神經系統血管炎可累及軟腦膜和腦實質的小血管，致組織缺血缺氧，出現相應癥狀，該發病機制又稱為間接機制。這一假設通過對PSS的腦組織病理活檢得到證實[8]。抗SSA/Ro抗體是PSS的標志性抗體，也是重要診斷標準之一，其陽性率為25%～65%，但它并不是PSS的特異性抗體，還可見于其他的結締組織疾病[9]。該患者最初的抗SSA60抗體為陽性，給予糖皮質激素使用后住院復查該抗體轉為陰性。有研究顯示，該抗體與中樞神經系統病變有關，且與腦內磁共振檢查顯示大于1 cm的顱內病灶形成關系更大，但有些患者雖然有活動性中樞神經病變和異常顱內病灶，其血清抗SSA抗體檢查卻是陰性的[10]。國內也有研究表明，PSS合并中樞神經系統損害與無中樞神經系統損害抗SSA抗體指標也無明顯差異[11]。關于PSS導致舞蹈癥的病理生理機制，還有研究認為，是抗神經元抗體直接作用于大腦、小腦皮質及背根神經節造成嚴重的神經功能缺損，該發病機制又稱為直接機制，這種原因導致的疾病頭顱磁共振檢查未發現有明顯異常。FANCHKE等[2]報道的以舞蹈癥為首發癥狀的PSS患者行頭顱磁共振檢查并未發現顱內有異常信號，因此他們認為這種直接作用在該病的發病中起著更重要的作用。而DELORME等[4]收治的患者，其頭顱磁共振檢查提示雙側基底節的T2相高信號，認為舞蹈癥是間接機制在PSS患者中發揮了主要作用。本研究病例反復的頭頸部磁共振檢查均未見有異常病灶，考慮直接發病機制在該患者的病理生理過程中扮演者更重要的角色。不同的磁共振特點說明PSS致舞蹈癥發病機制的復雜性，其發病往往不是通過某一種病理生理機制起作用，而是多種機制的共同作用。

PSS導致的舞蹈癥非常罕見，臨床診治缺乏經驗，導致此類患者長期不能得到正確診斷而延誤治療。舞蹈癥治療方法有限，單單給予氟哌啶醇及氯硝西泮等藥物對PSS引起舞蹈癥癥狀改善有限，但加用潑尼松或免疫抑制劑如環磷酰胺，在改善PSS癥狀的同時，可明顯減輕舞蹈癥的癥狀[2]，這個特點也可作為診斷該病的依據之一。臨床上遇到舞蹈癥患者時要考慮到該病可能，完善相關抗體監測，必要時可進一步行組織活檢明確診斷，盡量做到早診斷、早治療。