大型綜合醫(yī)院門診電子病情證明系統的構建及應用效果*

唐 正，李景宇，王睆琳，杜春霖，譚明英

(四川大學華西醫(yī)院門診部，成都 610041)

醫(yī)學診斷證明書是指醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，依據有關法律法規(guī)和專業(yè)技術規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務關系、患者健康狀況，以及醫(yī)療措施、過程及其結果等方面信息資料的規(guī)范性文件，是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，為休學、司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等提供重要依據[1]。目前，絕大部分紙質醫(yī)療文書已不能滿足大型綜合醫(yī)院數字化、現代化門診管理需求，且紙質版本有易被篡改、偽造、被不法分子倒賣、不利于保存等諸多風險和問題。為節(jié)約人力成本、避免紙張浪費、提升工作效率[2]，門診電子病情證明書(電子化醫(yī)學診斷證明書)系統的應用研究成為當今現代化醫(yī)院管理的重要課題。

本院是一所三級甲等國家級綜合性醫(yī)院，也是中國西部疑難危急重癥診療的國家級中心，日均門診量18 000余人次,日均開具100余份病情證明書，以往采用的紙質病情證明書實行三級管理制度，即醫(yī)務部(統一管理)、門診部、樓層各護士站管理。根據本院管理規(guī)定以下情形不能開具病情證明書：(1)當天醫(yī)師無排班信息；(2)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；(3)患者當天未掛號。通過對門診辦公室、醫(yī)師診間、醫(yī)保辦公室等部門調研發(fā)現，本院門診病情證明書主要存在以下問題：傳統手寫紙質病情證明書效率低、不易辨認和溯源，查閱病歷數據復雜，極容易造成信息誤差與信息遺漏[3]，簽發(fā)后易被篡改、不易保存、留底及需患者來回往返多個部門完成簽發(fā)等。同時，醫(yī)院也隨時面臨著承擔由此造成的相關法律風險。

隨著現今社會各方面智慧化的普及[4]、信息化醫(yī)院的快速發(fā)展和不斷進步，信息化技術在醫(yī)療領域的運用顯得至關重要。本研究探討大型綜合醫(yī)院門診電子病情證明系統的構建及應用效果。

1 系統整體構建結構設計

通過敏捷型軟件開發(fā)方法(強調系統研發(fā)團隊與業(yè)務專家之間的緊密協作、面對面溝通、頻繁交付新的軟件版本、緊湊而自我組織型的團隊、能很好地適應需求變化的代碼編寫和團隊組織方法)構建系統，為交互式嵌入型，各大功能模塊之間數據交互流通,達到信息資源廣泛共享、互聯互通的目的[5]。主要模塊構建為系統判斷控制模塊、醫(yī)師書寫模塊、管理端審核模塊、數據統計模塊等。系統判斷控制模塊主要用于判斷是否具有開具條件，是否能進入開具模塊；醫(yī)師書寫模塊主要用于醫(yī)師的操作和書寫流程，具有保存、修改和提交等主要功能點；管理端審核模塊主要用于管理部門審核病情證明書內容，具有通過、駁回、打印等應用功能；數據統計模塊主要用于提供數據查詢及統計。整體流程設計見圖1。

圖1 電子病情證明書流程設計圖

1.1 系統判斷控制、醫(yī)師書寫模塊

與傳統手寫門診病情證明書比較，將電子病情證明書嵌入醫(yī)院信息系統(hospital information system，HIS)后醫(yī)師在診療過程中可通過HIS中的“患者診療”業(yè)務快速進入病情證明書開具模塊，系統自動判斷醫(yī)師和患者是否具有開具資格。進入開具模塊后患者基本信息、診斷、醫(yī)囑信息自動調用到系統中，保證數據來源和數據準確。提供醫(yī)師建議模板，醫(yī)師可選擇相應的建議模板或自行輸入，快速完成診斷建議。同時可通過日期、就診記錄等檢索條件篩選出歷次病情證明內容，為本次病情證明提供依據或指導。系統休假天數可自動轉換，當輸入阿拉伯數字后系統自動轉換成中文大寫數字。有保存、提交、刪除等功能按鈕，點擊保存按鈕，系統保存為臨時的，可繼續(xù)編輯或刪除；點擊提交按鈕，系統自動添加醫(yī)師電子簽名。提交成功后數據不允許修改或刪除，將自動發(fā)送到管理端，等待審核。

1.2 管理端審核模塊

審核模塊具有審核、駁回、打印和駁回理由配置功能。通過病情證明書審核管理界面，查詢患者信息，審核病情證明書是否符合簽發(fā)標準。內容審核通過、確認無誤后可點擊審核，可直接打??；內容審核未通過的病情證明書可利用駁回理由配置功能提前配置常見性駁回理由，通過從模板中選擇駁回理由或自行填寫備注后發(fā)送至開具醫(yī)師系統中，醫(yī)師在系統查看駁回信息，修改完成后重新提交繼續(xù)完成審核流程，直到審核通過方可打印，打印版本加蓋本院公章后簽發(fā)給患者。

大型綜合醫(yī)院對簽發(fā)門診病情證明書的要求較為嚴格，本院紙質版門診病情證明書因純人工操作，效率低下，會引起患者的不滿或投訴。應用電子病情證明系統，將HIS業(yè)務系統與其相結合，通過系統層面的判斷機制，實現系統自動判斷患者掛號記錄、當天醫(yī)師出診排班信息、醫(yī)師電子簽名等，使醫(yī)師能方便、快捷地出具病情證明書，同時也節(jié)省了患者無效排隊時間，提高了患者就診的滿意度。

1.3 數據統計模塊

本系統以結構化方式存儲，在保證醫(yī)師開具和簽發(fā)的穩(wěn)定運行前提下實時將醫(yī)院每份電子病情證明書存儲在系統服務器，為醫(yī)院提供患者數據類、疾病數據類等分類數據集。并與各業(yè)務系統數據形成鏈接，如財務結算系統、醫(yī)保審核系統、上報系統等，可高效完成自定義檢索和數據導出；分類統計包含區(qū)域統計、時間統計、科室統計、醫(yī)師個人統計及組合統計。自動算出每一類統計中提交量、通過量、退回量、提交率、合格率、通過率、駁回或作廢數據等，為各大系統提供全面的比對分析。

2 應用情況

門診電子病情證明系統運行流程為醫(yī)師開具病情證明書，書寫完成后提交，發(fā)送到管理部門系統中，經管理人員審核，不符合簽發(fā)規(guī)定的將被駁回，醫(yī)生端可在系統中查看被駁回原因，修改后再次提交，直到審核人員審核通過后自動生成病情證明書唯一編碼，完成審核，同時患者可向管理部門申請打印紙質版病情證明書。

經小范圍科室(神經內科、睡眠醫(yī)學中心、心理衛(wèi)生中心)1個月的試運行后,在門診病情證明書質量、書寫效率、門診醫(yī)師口碑、管理部門簽發(fā)效率、患者滿意度方面均得到提高。目前，除部分特殊科室(如傷口門診、激光美容門診及部分治療類門診)暫未開放使用外，電子病情證明系統已用于全院專科門診。

相比傳統紙質版本系統以結構化模式展現和存檔，保證了內容準確性和一致性；其次，結合HIS權限管理和電子病情證明系統判斷，共同控制了開具條件及資質。系統的判斷進一步保證了病情證明的安全性；再次，利用休假天數轉換(醫(yī)師輸入阿拉伯數字后系統自動轉換成大寫數字)、休假天數控制、病歷系統與診斷疾病判斷，避免醫(yī)師操作失誤等問題。所有流程流轉均記錄在系統后臺，包含提交時間、駁回理由、修改內容、審核人信息等。系統全流程的記錄有助于規(guī)范醫(yī)師行為，保證了病情診斷規(guī)范性；最后，管理部門只需在系統中審核即可自動生成編號，方便后期通過編號精確檢索。管理端利用系統駁回功能，避免了患者來回排隊，節(jié)省了人工整理花費的時間，提高了效率，提升了患者的就醫(yī)體驗，應用價值也非常高[6]。

通過BI系統對本院2019年7月至2020年1月2 664 520例就診患者電子病歷中篩選“是否需要病情證明書”字段為“是”的統計，共計16 541份紙質病情證明書，其中錯誤病情證明書共27份，錯誤率為1.63‰；實行電子病情證明系統后從BI系統統計2020年2月至2020年8月全院2 050 791例就診患者中，篩選出電子病情證明書15 624份，錯誤病情證明書2份，錯誤率為0.13‰。

2.1 電子病情證明書質量

電子病情證明系統為嵌入型系統，患者基本信息、診斷、醫(yī)囑信息可直接從HIS中調用至開具系統中，保證數據來源和數據準確的同時提高了開具效率?；颊呋拘畔?包含姓名、性別、年齡、就診號等關鍵基本信息)是默認置灰的，不可修改，保證了患者信息的準確與安全。

門診醫(yī)師可通過HIS查看歷次開具記錄及內容，為本次看診結論提供依據，方便了醫(yī)師在診療過程中全方面、系統性、連貫性了解患者病情，有效提高了看診效率，使醫(yī)師更加準確地了解患者其他科疾病，避免了漏診、誤診。

2.2 防止偽造與買賣假病情證明

近年來，病假單投訴數量呈上升趨勢，由于涉及患者、醫(yī)師、用人單位、醫(yī)療機構等多方面，而法律法規(guī)對病假單的形式、流程并無明確規(guī)定，不規(guī)范開具“虛假病假單”“人情病假單”的情況確有發(fā)生，更有報道“倒賣病假單”和“網上倒賣 病假單”的情況[7]。而電子病情證明系統自動生成了固定格式，固定字體；其次，自動生成編號，與系統一一對應。病情證明書可通過唯一編號查詢，可追溯比對醫(yī)師排班出診信息和患者掛號信息；再次，提交時加載有醫(yī)師電子簽名，杜絕了代簽、仿簽等風險。同時系統連通了門診辦公室、醫(yī)保辦公室等重要業(yè)務或管理部門。

系統與HIS掛號信息相互關聯。實行電子健康卡就診，患者需提前完成“人臉識別”或人臉數據上傳，審核通過后才能使用。掛號信息關聯、實名制就診實施、醫(yī)師坐診信息判斷三重系統判斷，有效防止了不法分子收售倒賣病情證明書。 同時醫(yī)院也要強化內部管理，避免出現內外勾結。

2.3 門診病情證明書的保存與備查

以往醫(yī)務人員書寫水平具有一定的差異，紙質文書檔案中字跡容易模糊不清，導致需要大量的精力來辨認，增加了工作量，效果不佳[8]。紙質版病情證明書有上下聯模式：一聯簽發(fā)給患者，一聯留醫(yī)院存檔。當審核完成管理人員加印醫(yī)院病情證明書專用章后發(fā)放給患者，存根聯留存醫(yī)院管理部門集中保存。醫(yī)院要花巨大的人力物力用于防潮、防蟲、防火等，電子病情證明書存儲在醫(yī)院內網服務器上，完整性、安全性均大大高于紙質版文書。

而電子病情證明系統應用后有相關部門或司法機關需調閱以往門診病情證明書時，管理部門在本系統上可通過多種方式檢索調閱出病情證明書，如按編碼查詢、日期查詢、醫(yī)師出診查詢、患者登記號精確檢索等。同時可快速核對當時的開具醫(yī)師、開具科室、病情診斷、醫(yī)師建議等關鍵信息，大大提高了工作效率，節(jié)約了醫(yī)院資源。

3 討 論

隨著智慧化、信息化醫(yī)院的快速發(fā)展和不斷進步，信息化技術在醫(yī)療領域的運用顯得至關重要，充分利用信息化技術在電子病歷系統建設中的重要作用，將系統不斷完善，保證醫(yī)療單位在醫(yī)療過程中安全地、準確地、完整地、高效地完成醫(yī)療活動。

門診電子病情證明系統在開具時提供了完整模板，全院病情證明書的格式統一，如有錯誤或需完善的地方可通過系統駁回功能完成，確保出具給患者的病情證明書均是完整、規(guī)范的。通過與醫(yī)保辦公室HIS交互，使醫(yī)保辦公室可查詢出患者已審核的病情證明書，讓患者可一站式辦理完病種認定和醫(yī)保審核工作；通過與醫(yī)師端實時交互，系統上流轉，不斷修正內容，真正做到“讓信息多跑腿、讓患者少跑路”這一理念。信息化技術的充分利用，改善了門診服務，減少了患者排隊等候時間，著力解決了“看病難、看病繁”的問題[9]。全流程無需患者接觸病情證明書，避免了人為造假和篡改問題。在醫(yī)院備案和備查工作上有了強硬的支撐，對維護醫(yī)患雙方合法權益、提高醫(yī)療安全質量、緩解醫(yī)患關系均具有積極作用。同時結合醫(yī)院管理及系統管理，保證實名制預約掛號及就診，從根本上杜絕不法分子買賣病情證明書，規(guī)避了風險，提高了醫(yī)療質量與安全。通過統計分析功能為醫(yī)院提供數據支持，醫(yī)師可根據患者前期病情數據、治療數據了解患者病情,提高診療質量[10]。

為確保電子病情證明系統穩(wěn)定高效地運行，需提高醫(yī)院工作人員綜合素質和醫(yī)院病案資料質量，專業(yè)化人才隊伍建設顯得尤為重要[11]。電子病情證明系統是本院智慧化、智能化工作的一大亮點。智能化門診服務統籌系統有利于智慧門診的服務模式更合理，服務內容更完善，不僅能提高智能化的門診服務效率和質量，更有利于解決大醫(yī)院人滿為患、排長隊的現象[12]。信息系統雖然改變了醫(yī)院傳統服務模式，但管理上的要求應該更加嚴格。要充分考慮醫(yī)療數據的保密性[13]，“重建設、輕管理”是醫(yī)院信息系統管理的一大缺失[14]。應該隨時監(jiān)控電子病情證明書后臺數據存儲情況，保證系統的正常運行，避免出現系統崩潰、服務器宕機等問題。醫(yī)院層面更應該注重權限的分配管理，同時增加信息管理人員的培養(yǎng)，不斷學習和創(chuàng)新才能提高醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療質量和患者滿意度，保證系統維護制度化、系統運行常態(tài)化。

現代大型綜合醫(yī)院致力于構建數字化、智能化門診進程中，需不斷創(chuàng)新更合理的管理方法，不斷獲取最新、最前沿的技術力量。門診智慧醫(yī)院的建設為門診電子病情證明帶來了新的啟示，下一步將把智能語音技術、人臉識別技術、臨床決策支持系統加入電子病情證明系統中，通過智能語音準確錄入病情，通過人臉識別判斷患者身份，杜絕“黃牛黨”買賣病情證明書，并通過智能輔助診斷決策系統提高病情證明書診斷質量，使病情證明書的開具更加高效、安全、便捷。