不同腸內營養方案對多發傷患者營養代謝的影響*

李 崢，張 穎，向江俠

(1.重慶市第五人民醫院藥劑科 400062；2.重慶市急救醫療中心急診醫學重慶市重點實驗室 400014；3.重慶市急救醫療中心創傷外科 400014)

創傷是目前我國亟須解決的重大公共衛生問題，尤其是多發傷，因其病死率高、并發癥多，導致救治難度大，其救治水平也體現一個國家或城市的綜合醫療水平[1-2]。營養支持是創傷患者臨床治療中的一個重要措施，對于改善創傷患者營養代謝、維持機體臟器功能、促進疾病良好轉歸均有重要作用[3]。但由于創傷后的應激導致高分解代謝和分解激素分泌增加等一系列代謝變化，使創傷患者對于營養成分的需求發生改變，也讓創傷患者的營養治療方案變得復雜和困難[4]。

近年來，不少臨床研究報道在傳統營養治療方案中添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺等特殊營養物質，能夠改善手術后患者的機體營養代謝[5-6]。但目前尚缺乏含有上述特殊營養成分的聯合腸內營養治療對于多發傷患者營養代謝的研究。為此，本研究通過對多發傷患者給予不同腸內營養治療，觀察其營養代謝及預后變化的差異，為多發傷患者腸內營養治療方案的遴選提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年7月在重慶市急救醫療中心和重慶市第五人民醫院住院治療的多發傷患者80例為研究對象，分為A組和B組，每組40例。納入標準：(1)年齡20～70歲；(2)入院診斷為多發傷，且創傷嚴重程度(ISS)評分17～25分；(3)患者血壓、呼吸、心率等生命體征正常，無明顯休克，肝腎功能檢測指標無明顯異常；(4)經營養篩查存在營養不良風險，并具備營養支持治療指征；(5)患者入院前沒有營養不良及其他代謝性疾病，入院后體重變化不超過10%；(6)患者手術后3～5 d，胃腸道功能無明顯障礙，進行腸內營養，且每日腸內營養給予量大于或等于目標需求量 60%。排除標準：(1)嚴重腹傷或胃腸道基礎疾病無法進行腸內營養治療；(2)腸內營養治療期間，因疾病或者胃腸道功能障礙，暫停腸內營養或者腸內營養給予量小于目標需求量 60%。脫落標準：研究期間因不良事件停止試驗，患者因個人原因中途退出試驗、死亡、失訪。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過(2019年倫審第[25]號)，患者及家屬知情同意。兩組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、ISS評分和多發傷中腹傷構成比例等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在創傷基本對癥治療的基礎上，于術后3～5 d通過口服或鼻胃管的途徑給予腸內營養支持治療?；A營養方案中，氨基酸的目標給予量為1.2 g·kg-1·d-1，非蛋白熱卡的目標給予量為25 kcal·kg-1·d-1，糖脂比控制在(1.0～1.5)∶1。A組：腸內營養治療方案為在腸內營養乳劑(瑞高，德國費森尤斯-卡比股份有限公司)的基礎上，添加乳清蛋白粉20 g/d(西安力邦臨床營養股份有限公司)；B組：腸內營養治療方案為在腸內營養乳劑(瑞高，德國費森尤斯-卡比股份有限公司)的基礎上，添加支鏈氨基酸組件10 g/d(杭州紐曲星生物科技有限公司)、谷氨酰胺組件10 g/d(杭州紐曲星生物科技有限公司)。兩組患者的療程均為14 d。

1.3 觀察指標

(1)人體營養指標：BMI、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、握力。(2)總蛋白、清蛋白和前清蛋白水平：治療前后抽取患者血液，4 000 r/min離心5 min(離心半徑20 mm)，分離血清，測定蛋白水平，檢測儀器為美國貝克曼庫爾特有限公司全自動生化分析儀，檢測試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司。(3)住院時間、生存率、并發癥(同例患者發生多種并發癥的累計計算)和不良反應發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

共有71例完成本研究，其中A組有2例死亡，3例因個人原因中途退出試驗，生存率94.6%；B組有2例死亡，2例因個人原因中途退出試驗，生存率94.7%。兩組患者生存率比較差異無統計學意義(P=0.372)。

2.2 兩組患者治療前后人體營養指標比較

兩組患者治療前人體營養指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。與A組比較，治療后B組上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后BMI、握力比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清蛋白水平比較

兩組患者治療前血清蛋白(總蛋白、清蛋白、前清蛋白)水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平較治療前明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；與A組比較，治療后B組清蛋白水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者住院時間、并發癥情況比較

與A組比較，B組患者切口愈合不良發生率和總并發癥發生率均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；而在住院時間、胃腸道不適和感染發生率指標方面，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。治療過程中，兩組患者均未出現除并發癥以外的其他嚴重不良反應。

表2 兩組患者治療前后人體營養指標比較

組別n皮褶厚度(cm)治療前治療后P握力(kg)治療前治療后PA組3512.81±2.2013.14±1.880.52329.81±7.5231.69±7.570.367B組3613.08±2.2314.11±2.110.04729.37±7.8332.04±8.100.160P0.6040.0380.8130.854

表3 兩組患者治療前后蛋白水平比較

表4 兩組患者預后相關指標比較

3 討 論

目前，越來越多的臨床研究提示根據疾病代謝特征的不同，個體化的營養支持方案更有利于機體營養狀況的改善和疾病的預后[6]。對于創傷患者而言，適宜的營養治療方案不僅是提供合適機體代謝的熱量、氮量等營養物質，更需要通過合理的營養治療方案選擇，尤其是特殊營養物質的補充，以緩解創傷后的應激反應，改善患者營養代謝及促進疾病良性轉歸[7]。符合創傷代謝特點的營養治療方案不僅可促進患者疾病的恢復，更可減少衛生資源的浪費，有重要的社會和經濟價值[8-9]。如何根據創傷患者代謝特點，通過適宜的腸內營養治療方案促進創傷患者的營養代謝及改善多發傷患者預后，是目前創傷營養研究的熱點課題。研究發現，對嚴重多發傷患者腸內補充谷氨酰胺后出現肺炎、菌血癥等感染的概率明顯降低[10-11]；歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)在《重癥營養治療指南(2018版)》中揭示，添加了谷氨酰胺的腸內營養治療能夠對危重創傷患者帶來獲益[6]。不少研究也提出，與普通的平衡氨基酸治療方案相比，給予富含支鏈氨基酸的營養方案能更好地改善創傷術后患者血清蛋白水平[12-13]。但目前尚無相關指南或專家共識明確指出哪種腸內營養治療方案更有利于改善多發傷患者的代謝及預后。

腸內營養乳劑是臨床營養治療中常用的營養藥物，作為一種平衡性的腸內營養制劑，蛋白和能量密度較高，適用于需要高蛋白、高能量的患者，臨床上常用于創傷及代謝應激患者的腸內營養補充。

本研究結果顯示，與A組比較，B組治療后上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度增加更為明顯，這提示含有支鏈氨基酸、谷氨酰胺的腸內營養治療方案能夠更好地改善多發傷患者外周肌肉組織的代謝功能。兩組患者經過營養治療后，總蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均較治療前明顯升高；與A組比較，B組清蛋白水平升高更為明顯，提示含有支鏈氨基酸、谷氨酰胺的腸內營養治療方案能夠更好地改善創傷患者清蛋白水平。研究結果還顯示，B組患者切口愈合不良發生率和總并發癥發生率均明顯低于A組，而在生存率、住院時間、胃腸道不適及感染發生率方面兩組比較無明顯差異。此外，兩組患者治療過程中均未見其他明顯的不良反應發生，表明兩種營養治療方案的安全性均較高。

本研究也存在一定的局限性：(1)納入的樣本數量有限，研究創傷患者創傷嚴重程度范圍有限，可能導致部分研究人群的缺失；(2)營養代謝和預后的觀察指標有限，可能導致對于疾病代謝和預后評估的不全面，對營養代謝結果的研究結論有一定偏倚的可能。因此，有待在以后的研究工作中，通過開展更多大樣本量、覆蓋各個創傷嚴重程度，以及評價指標更全面的臨床研究試驗。

綜上所述，含有谷氨酰胺和支鏈氨基酸的腸內營養治療方案可更好地改善多發傷患者機體外周肌肉和清蛋白水平，并且具有更低的并發癥發生率，提示其對多發傷患者的營養代謝有更好的改善作用。