心理評估量表結(jié)合Procam評分對非特異性胸痛患者的預(yù)測效應(yīng)*

章 雯，何 非，丁旵東△

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.老年心血管內(nèi)科;2.心血管內(nèi)科,合肥 230601)

胸痛為心內(nèi)科門診最常見主訴[1]，由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是胸痛最主要的原因，因此臨床上廣泛重視，對于疑診CHD的患者，往往需要通過冠狀動脈造影(CAG)來最終診斷，然而這部分患者CAG陽性率并不高。研究表明，超過50%的此類患者的胸痛是由非心源性引起的[2]，CAG不但增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成醫(yī)療資源浪費及手術(shù)并發(fā)癥的增加。目前臨床評估CHD風(fēng)險常用模型為Procam風(fēng)險評估系統(tǒng)[3]，該系統(tǒng)能有效預(yù)測疑診CHD患者的冠狀動脈狹窄程度。有研究表明非心臟性胸痛與精神疾病，特別是焦慮障礙有關(guān)[4-6]，在急診時非特異性胸痛(NSCP)患者的焦慮障礙患病率為16%～25%，而在心內(nèi)科患病率高達(dá)31%～56%[5]。因此，本研究探討心理評估量表結(jié)合Procam評分對NSCP的預(yù)測效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年12月就診本院心血管內(nèi)科門診胸痛患者87例為研究對象，門診擬“可疑CHD待查”收住日間病房，完善CAG檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以心前區(qū)疼痛、胸悶為主要癥狀并缺乏心電圖缺血證據(jù)的患者,計劃行CAG檢查；(2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他明確器質(zhì)性心臟病，如心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等；(2)既往確診CHD；(3)急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死;(4)合并其他嚴(yán)重性器質(zhì)性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺結(jié)核、肝硬化、嚴(yán)重貧血等；(5)既往確診過精神障礙或接受抗抑郁、焦慮治療。本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1入院評估

Procam評分:包括8個獨立變量，即年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、收縮壓、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和糖尿病家族史，總分0～87分。軀體化癥狀自評量表(SSS)[7]評分：1分，不存在；2分，偶有幾天或尚能忍受；3分，有一半天數(shù)存在并且希望能夠減輕或治愈；4分，幾乎每天存在或較難忍受。評分越高表示軀體化癥狀越明顯，≤29分為基本正常，30～39分為輕度，40～59分為中度，≥60分為重度。綜合醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HADS)[8]：是一個醫(yī)院自我管理的量表，由焦慮(HADS-a)和抑郁(HADS-d)分量表組成，每個分量表有7個條目，對應(yīng)1～3分。總分0～7分為無癥狀，8～10分為可疑存在，11～21為肯定存在。

1.2.2CAG檢查

采用Judkins法，分別進(jìn)行多角度選擇左、右冠狀動脈造影，以直徑法估測冠狀動脈各段狹窄程度，由至少2名經(jīng)驗豐富專業(yè)人員評估，左主干、右冠、左前降支、左回旋支及其大分支中任一支狹窄程度≥50%即診斷為CHD，考慮心源性心痛(ICP)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征分析

根據(jù)CAG結(jié)果分為NSCP組和ICP組。 兩組患者年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、TG、TC、HDL-C、LDL-C、LV、EF、BNP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NSCP組Procam評分較ICP組低，SSS、HADS-a，HADS-d評分較ICP組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 臨床特征比較

續(xù)表1 臨床特征比較

2.2 多因素logistic回歸分析

Procam評分、HADS-a評分是NSCP的獨立危險因素[HR：1.107(1.039～1.179)，P=0.002；HR：0.641(0.469～0.875)，P=0.005]，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 Procam評分聯(lián)合HADS-a評分對NSCP的預(yù)測效能

Procam評分AUC為0.801(95%CI：0.705～0.897)，HADS-a評分AUC為0.841(95%CI：0.754～0.927)，Procam評分聯(lián)合HADS-a評分AUC為0.894(95%CI：0.827～0.961)，聯(lián)合檢驗效能的AUC及約登指數(shù)均高于Procam評分和HADS-a評分單項評估，見圖1、表3。

圖1 預(yù)測效能的ROC曲線圖

表3 Procam評分聯(lián)合HADS-a評分對NSCP的預(yù)測效能

3 討 論

據(jù)不同中心統(tǒng)計，擬診CHD的胸痛患者中，CAG陰性率在50%以上[2]。本研究87例胸痛患者，CAG陽性47例，陰性40例，陰性率46%。這類胸痛患者臨床表現(xiàn)形式多樣，主訴以胸悶、心慌胸部不適感為主，易發(fā)生誤診、漏診，多數(shù)患者反復(fù)檢查依然找不到明確的器質(zhì)性疾病證據(jù)，因此被稱為NSCP[9]。已有研究表明，NSCP與心理障礙有一定關(guān)系，既往研究提示胸痛患者焦慮軀體形態(tài)障礙的患病率大約是心臟疾病的3倍[10]，因此制訂一項策略來識別NSCP具有重要意義。

本研究顯示，NSCP組Procam評分明顯低于ICP組。Procam評分包含了8種變量，能預(yù)測10年內(nèi)發(fā)生CHD事件的概率，因為包含項目較多，效能高，穩(wěn)定性強，有學(xué)者[11]認(rèn)為Procam評分對CHD預(yù)測為中效能。另有研究表明[12]，NSCP與ICP患者之間的心理狀態(tài)評分存在差別，SSS、PHQ-9、性別、年齡、TG是NSCP的影響因素。SRINIVASAN等[13]通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁病史與CHD的可能性呈負(fù)相關(guān)，提示焦慮障礙可以協(xié)助胸痛患者的臨床診斷。對于以心血管癥狀為主訴的患者，在排除心血管系統(tǒng)的疾病后，宜優(yōu)先考慮是由焦慮和抑郁引起的軀體化癥狀[14]。本研究也發(fā)現(xiàn)，NSCP組SSS評分、HADS-a評分、HADS-d評分高于ICP組(P<0.05)，提示NSCP組患者有更明顯的抑郁、焦慮、軀體化癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，Procam評分、HADS-a評分是NSCP的獨立危險因素。Procam評分聯(lián)合HADS-a評分AUC及約登指數(shù)均高于Procam評分和HADS-a評分單項評估，提示預(yù)測價值更優(yōu)。臨床實踐中，接診醫(yī)生對于不典型胸痛患者在排除器質(zhì)性疾病后首先應(yīng)考慮心理障礙，及早進(jìn)行常規(guī)心理量表評估，以提高CAG陽性率。然而完成其他相關(guān)檢查之前，不可隨意診斷，因為這些癥狀可能預(yù)示著嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病。還應(yīng)注意，焦慮可能與這些器質(zhì)性疾病同時出現(xiàn)，焦慮的存在不能排除患者同時發(fā)生其他更嚴(yán)重的疾病。因此，對于胸痛患者，精神評估應(yīng)該作為綜合評估的一部分。

本研究仍具有一定的局限性，納入的樣本量不足，結(jié)果存在一定的不穩(wěn)定性，筆者將進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性臨床隨機(jī)對照研究。