優化腸內營養支持方案在PICU膿毒癥患兒營養管理中的臨床應用*

楊 芳，王麗杰，賀琳晰

(中國醫科大學附屬盛京醫院兒科，沈陽 110004)

膿毒癥是小兒重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)中的常見疾病，是PICU中兒童死亡的重要原因，病死率為9.2%，重度膿毒癥病死率高達33.5%[1-2]。在治療過程中，由于多種因素干擾膿毒癥患兒的營養支持，容易導致其營養目標難以實現或實現滯后的情況出現。膿毒癥易引起ICU獲得性肌無力、ICU后綜合征等并發癥，重度膿毒癥患兒還易并發肌肉功能障礙、認知功能障礙，進而嚴重影響患兒的長期生存質量[3-4]。為膿毒癥患兒提供最佳營養管理與支持是PICU的基本治療目標之一。營養風險篩查是對PICU患兒營養管理的第一步[5]。本研究應用數字化的兒科營養評估軟件替代傳統的評估工具對膿毒癥患兒進行營養不良風險篩查，并對其實施優化腸內營養支持方案，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集醫院信息系統2019年1-12月本院PICU收治的膿毒癥患兒臨床資料。納入標準：根據膿毒癥診斷標準[6]明確患兒為膿毒癥或嚴重膿毒癥；年齡29 d至14歲；應用腸內營養且可精確計算腸內營養攝入能量。排除標準：住院少于7 d或臨床資料不全；聯合應用腸外營養。本研究經醫院倫理委員會審核批準(2019PS181J)。

1.2 方法

1.2.1建立優化腸內營養支持方案醫護團隊

成員包括主任醫師、主治醫師，具有公共營養師資格、本院院級飲食指導師資格的護士。進行統一培訓，內容包括：“兒科營養管理”軟件使用，營養不良風險及營養不良診斷，患兒身高/身長、體重、頭圍的測量方法，營養支持方法及支持效果評價等。團隊成員醫生與護士共同協作完成營養不良風險篩查，并對膿毒癥患兒實施優化腸內營養支持方案。

1.2.2基于數字化的營養不良風險評估

接診護士應用“兒科營養管理”軟件[7]建立患兒營養評估數據，輸入患兒一般資料、入院時間、診斷、是否急診入院。護士雙人測量患兒身高、體重、頭圍(小于3歲者)，向患兒或家長詢問飲食攝入情況并錄入。由2名主治醫師綜合體格測量、營養相關情況(包括當前年齡的合適身高、當前身高的合適體重、體重改變、膳食攝入頻次)、體格檢查(包括皮下脂肪丟失、肌肉消耗、與營養相關的水腫)等多方面的情況錄入“兒科營養管理”軟件，評估患兒是否存在營養不良風險及是否診斷為營養不良。

1.2.3選擇適宜的營養供給時機及途徑

由主任醫師根據患兒營養不良風險等級、有無營養不良診斷、生化檢查結果、床旁監測指標給予營養支持方案建議，嚴格按照急性期預估能量消耗參考目標值，逐步實現患兒營養攝入能量的充分性。為患兒首選腸內營養，且應盡早開始。根據危重癥兒童營養評估及支持治療指南(2018，中國，標準版)[8]推薦，1～8歲兒童50 kcal·kg-1·d-1或5～12歲兒童880 kcal·kg-1·d-1為急性期預估能量消耗參考目標值。保證患兒急性期營養的充分性，對其進行嚴格分析與計算，患兒在PICU中日均腸內攝入能量=實際攝入能量總量/(PICU住院時間×體重),為保證其營養充分性，日均腸內攝入能量不低于急性期預估能量消耗參考目標值。

1.2.4制訂個體化的腸內營養液

≤1歲患兒選擇該年齡段適宜的整蛋白、含乳糖高熱卡奶粉，熱量達到100 mL/100 kcal，滲透壓340 mOsm/L；如患兒存在喂養不耐受或胃腸功能障礙、吸收障礙、食物過敏、急/慢性腹瀉、哮喘等情況，則選擇應用深度水解配方(蛋白質構成為80%短肽+20%游離氨基酸)，不添加乳糖、蔗糖的奶粉，熱量為100 mL/67.5 kcal，滲透壓185 mOsm/L，為保證患兒攝入足夠熱量，可調整奶粉配比至100 mL/80 kcal，滲透壓202 mOsm/L，最高達100 mL/96.5 kcal，滲透壓245 mOsm/L。>1歲患兒選擇該年齡段適宜的整蛋白、不含乳糖高熱卡奶粉，熱量仍為100 mL/100 kcal，滲透壓270 mOsm/L；如患兒存在各種原因引起的生長發育遲緩、胃食管反流、胃排空延遲、急/慢性腹瀉等選擇100%肽類、不含乳糖高熱卡奶粉，熱量100 mL/100 kcal，滲透壓285 mOsm/L。如奶粉達不到目標需要量，主治醫生根據患兒胃腸狀態及每日目標需要量，去除奶粉所提供熱量后選擇為患兒添加個體化的蛋白粉或者米粉。

1.2.5減少不合理的腸內營養中斷

患兒治療過程中，需進行纖維支氣管鏡檢查、影像學檢查、手術、其他床旁檢查、氣管插管或拔管等，或出現上消化道出血、喂養不耐受等癥狀，持續腸內營養患兒中斷時間控制在30 min內，間斷腸內營養患兒中斷時間控制在6 h內。

1.2.6患兒營養支持過程的監測與管理

每7天按照入院時營養不良風險評估流程對患兒進行1次測量與評估。監測患兒血清前清蛋白、C-反應蛋白水平，以及患兒出入液量平衡情況，由主任醫師給予建議，實施進一步優化腸內營養支持。

1.3 觀察指標

分析患兒一般資料、腸內營養相關情況、機械通氣時間、住院時間、疾病轉歸及營養過程中發生中斷情況等。應用“兒科營養管理”軟件對患兒入院、日常(入PICU每7天)及出院進行營養不良風險篩查。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。不符合正態分布的計量資料以中位數(范圍)或P50(P25，P75) 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膿毒癥患兒一般資料

本研究57例膿毒癥患兒月齡4(1～60)月，PCIS評分70(60～90)分，BMI 17.19(6.76～23.84)kg/m2，腸內營養開始時間2(0.5～110.0)h，機械通氣患兒17例(29.82%)，機械通氣時長99(4.0～640.5)h，住院時間10(7～68)d。患兒一般資料見表1。

2.2 膿毒癥組和嚴重膿毒癥組患兒一般資料比較

兩組患兒PCIS評分、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05),其余指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 每日平均攝入能量及達到急性期預估能量消耗參考目標值情況比較

兩組患兒平均攝入能量、達到急性期預估能量消耗參考目標值比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒營養過程中發生中斷情況比較

兩組中斷例數、中斷次數、中斷時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 入院與出院時患兒營養不良風險篩查及診斷結果比較

膿毒癥組患兒出院時營養不良數明顯少于入院時(P<0.05)，見表5。

表1 患兒一般資料(n=57)

表2 兩組患兒一般資料比較

表3 兩組每日平均攝入能量及達到急性期預估能量消耗參考目標值情況

表4 兩組患兒營養過程中發生中斷情況比較

表5 入院與出院時患兒營養不良風險篩查及診斷結果比較(n)

3 討 論

一項以我國39家PICU中針對危重患兒臨床營養的管理狀況調查顯示[9]：51.3%的被調查者認為危重患兒應該在24 h內進行喂養，84.6%的被調查者主張早期腸內營養。2017版美國危重患兒營養支持治療實施與評價指南建議盡早開展腸內營養[10]。本研究患兒腸內營養開始時間均較早，盡管膿毒癥患兒整體PCIS評分較低，且嚴重膿毒癥組患兒病情更加危重，但優化腸內營養支持方案在PICU膿毒癥患兒營養管理中應用仍實現了危重患兒的早期營養支持?；純涸谖Ｖ貞顟B下，其能量代謝具有特殊性，與生理狀態中能量消耗不一致[11-12]。本研究中膿毒癥組患兒每日平均攝入能量雖高于嚴重膿毒癥組，但差異無統計學意義(P>0.05)，且均有60%以上患兒達到了急性期預估能量消耗參考目標值。應用優化腸內營養支持方案，57例膿毒癥患兒腸內營養中斷發生率為26.32%，且膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒中斷例數、中斷次數、中斷時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，因此，本研究中并未因嚴重膿毒癥組患兒病情更危重、住院時間更長而明顯增加患兒的腸內營養中斷現象發生。可見落實優化腸內營養支持方案，能夠給予其個體化的營養支持，根據患兒基礎疾病特點、營養不良風險評估、營養不良診斷等，選擇該患兒年齡段適宜的熱量、蛋白、滲透壓的腸內營養液，并制訂合適的治療方案，保證了病情危重的膿毒癥患兒在PICU治療中的每日攝入營養能量的充分性。

有循證醫學研究顯示，營養狀態的優劣是直接影響危重患兒預后的重要因素[13]。在2020年拯救膿毒癥運動兒童膿毒性休克和膿毒癥相關器官功能障礙國際指南中強調了營養管理的重要性[14]。本研究將優化腸內營養支持方案應用于PICU膿毒癥患兒營養管理中，膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒機械通氣分別為9例(24.32%)、8例(40.00%)，均有1例未愈，嚴重膿毒癥組較膿毒癥組患兒住院時間相對較長(P<0.05)，但同樣優于既往研究[15]。此外，本研究中膿毒癥患兒出院營養不良發生率較入院降低(P<0.05)?？梢?，PICU中對膿毒癥患兒實施優化腸內營養支持方案，可減少膿毒癥患兒在PICU住院期間的營養不良發生率。隨著護理專業的不斷發展，護理管理更加精細化、?？苹?，優化腸內營養支持方案更有助于膿毒癥患兒康復。

通過優化腸內營養支持方案的逐步實施，膿毒癥及嚴重膿毒癥患兒可在PICU治療過程中實現早期腸內營養支持，保證其每日攝入充分的能量，減少腸內營養過程中斷發生，降低膿毒癥患兒PICU住院期間營養不良發生率。本研究為單中心研究，樣本量較少，且不同PICU對腸內營養液及儀器選擇差異較大，以后將多中心、大樣本的進行進一步研究。