電子心力測(cè)量法在先天性心臟病患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中的臨床應(yīng)用*

任新蕊，譚雁玲，蔣坤鳳，李 靜，胡語(yǔ)航，熊小雨，劉成軍△

(1.四川省婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610045；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400014；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心臟超聲科 400014)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)患兒術(shù)后的血液動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、體格檢查和常規(guī)監(jiān)測(cè)難以充分評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)功能障礙的性質(zhì)和程度。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的優(yōu)化可以降低病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間，提高患兒的功能恢復(fù)水平。 AESCULON?無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀(Osypka Medical，德國(guó)) 是利用電子心力測(cè)量法(electrical cardiometry，EC)獲得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)設(shè)備。本研究進(jìn)行前瞻性研究，探討EC在CHD患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年6月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受CHD手術(shù)并于術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的117例患兒為研究對(duì)象。先納入17例患兒進(jìn)行一致性研究；再納入100例患兒進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，分為EC組和常規(guī)組，每組50例,兩組患兒性別、年齡、體重、病種分布、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及平均第三代小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRISM Ⅲ評(píng)分)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為CHD；(2)年齡0～<18歲；(3)接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；(4)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療；(5)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)延遲關(guān)胸；(2)術(shù)后出現(xiàn)心律失常或帶有臨時(shí)起搏器；(3)主動(dòng)脈嚴(yán)重病變或術(shù)后仍存在主動(dòng)脈瓣中重度反流；(4)頭頸部、胸部及大腿部皮膚病影響電極粘貼或?qū)﹄姌O片粘貼極過(guò)敏。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：[2019]244號(hào))，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900028225)。已獲受試者及監(jiān)護(hù)人知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1一致性研究

入選17例患兒于術(shù)后24 h進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，記錄每搏射血量(SV)及下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)(dIVC)。由本院同一位專業(yè)心臟超聲科醫(yī)師采用GE VIVIDi彩色多普勒超聲儀行床旁TTE檢查，測(cè)量血流速度時(shí)間積分(VTI)及下腔靜脈吸氣末和呼氣末直徑(IVCD)，計(jì)算SV及dIVC，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。同時(shí)采用AESCULON?無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行心功能檢測(cè)，測(cè)得SV及每搏變異度(SVV)。患兒取仰臥位，用 75%乙醇擦拭患兒額部、左側(cè)頸底部、劍突水平與左腋中線交點(diǎn)、腹部左腋中線或者左側(cè)大腿皮膚，待擦拭處干燥后放置專用電極片，連接檢測(cè)儀導(dǎo)線，輸入患兒基本信息后開始自動(dòng)監(jiān)測(cè)，間隔3 min，讀取3次，計(jì)算平均值。

1.2.2EC在CHD患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)中的臨床應(yīng)用

常規(guī)組：患兒予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、出入量統(tǒng)計(jì)、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)、心臟超聲檢查等，并根據(jù)臨床癥狀體征給予相應(yīng)的對(duì)癥支持治療，如機(jī)械通氣、抗感染、液體治療、血管活性藥物等。EC組：患兒在常規(guī)組基礎(chǔ)上，利用AESCULON?無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀采集術(shù)后0、8、16、24 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心臟指數(shù)(CI)、SVV、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)；調(diào)整血管活性藥物劑量、種類及液體治療使CI>2.5 L·min-1·m-2，SVV維持在10%～15%，SVRI維持在800～1 600 dyn·sec·cm-5·m2。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后24 h乳酸清除率，術(shù)后24 h血管活性藥物評(píng)分均值[VIS24mean]、最大值[VIS24max]，術(shù)后24 h單位體重液體凈入量，嚴(yán)重病情結(jié)局(以下至少出現(xiàn)1種)：低心排綜合征(LCOS)、腹膜透析、心肺復(fù)蘇或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)性和一致性分析

17例患兒中男8例，女9例，平均年齡0.39(0.28，0.83)歲,平均體重(6.67±3.79)kg,均為復(fù)雜型，平均體外循環(huán)時(shí)間(115.12±37.86)min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(60.88±29.33)min，PRISM Ⅲ評(píng)分4.00(2.00，5.50)分。EC及TTE測(cè)得的SV分別為(11.23±4.43)mL和(11.52±4.64)mL，EC與TTE測(cè)量SV呈正相關(guān)(r=0.932，P<0.01)，見圖1。EC與TTE測(cè)量SV差值的均值與一致性區(qū)間為(-0.29±3.32)mL，其平均百分誤差為28.78%，見圖2。EC測(cè)量的SVV為(15.71±5.25)%，TTE測(cè)得的dIVC為(17.33±6.32)%，二者呈正相關(guān)(r=0.517，P=0.034)，見圖3。

圖1 EC和TTE監(jiān)測(cè)SV的相關(guān)性分析

圖2 EC和TTE監(jiān)測(cè)SV的一致性分析

圖3 SVV與dIVC的相關(guān)性分析

2.2 兩組各臨床指標(biāo)比較

兩組患兒的術(shù)后24 h乳酸清除率、VIS24mean、VIS24max、腹膜透析率、心肺復(fù)蘇率及死亡比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EC組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短，24 h單位體重液體凈入量、LCOS發(fā)生率及嚴(yán)重病情結(jié)局發(fā)生率較常規(guī)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各臨床指標(biāo)比較

續(xù)表2 兩組各臨床指標(biāo)比較

3 討 論

CHD是兒童常見心血管系統(tǒng)疾病，我國(guó)CHD發(fā)病率0.8%～0.9%，目前居出生缺陷疾病第一位，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因之一，外科手術(shù)是目前主要治療手段。術(shù)中體外循環(huán)應(yīng)用、內(nèi)環(huán)境改變等打擊，導(dǎo)致臟器灌注不足、再灌注損傷，可并發(fā)心律失常、LCOS等，嚴(yán)重影響生存率及并發(fā)癥發(fā)生率。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化是優(yōu)化治療、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。目前臨床常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)中，有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)均為有創(chuàng)操作，監(jiān)測(cè)指標(biāo)單一，不能全面反映CHD患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)需進(jìn)行穿刺置管操作，有感染、出血、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，耗材昂貴，在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，需頻繁校準(zhǔn)；TTE雖為目前CHD患兒術(shù)后常用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，可監(jiān)測(cè)術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及心功能情況，但其操作需專業(yè)醫(yī)師，超聲信號(hào)易受干擾，且只能監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況，不能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。AESCULON?無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀是基于EC對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其原理為監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈瓣開關(guān)前后的血流導(dǎo)電性變化率，計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。該操作過(guò)程簡(jiǎn)單，避免穿刺、管道留置等有創(chuàng)操作，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，該技術(shù)在兒科人群中的測(cè)量結(jié)果與侵入性技術(shù)高度相關(guān)，在兒童常用無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)中，EC測(cè)量的偏倚最小，平均百分誤差最低。NARULA等[3]研究表明，在各種結(jié)構(gòu)性心臟病的兒童進(jìn)行心導(dǎo)管手術(shù)前后，使用EC測(cè)量的CI與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管有較高一致性，可提供可靠的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的評(píng)估。GROLLMUSS等[5]在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)研究中證明EC測(cè)量的SV與TTE有好的一致性，兩種測(cè)量方式均可正確反映心排量的趨勢(shì)。本研究顯示，EC測(cè)得SVV與TTE測(cè)得dIVC呈正相關(guān)(r=0.513，P<0.05)。EC與TTE兩種方法所測(cè)SV呈正相關(guān)(r=0.932，P<0.01)，其差值的均值與一致性區(qū)間為(-0.29±3.32)mL，平均百分誤差為28.78%，兩種監(jiān)測(cè)方法一致性良好，提示EC可作為一項(xiàng)可靠的監(jiān)測(cè)方法，用于CHD患兒術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。相較于TTE，EC操作簡(jiǎn)單，可連續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。液體療法和血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證全身灌注是降低器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)和病死率的重要環(huán)節(jié)之一。傳統(tǒng)靜態(tài)容量負(fù)荷指標(biāo)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等，在反映容量反應(yīng)性上準(zhǔn)確性較差，隨著無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法普及，動(dòng)態(tài)指標(biāo)在液體治療中的應(yīng)用引起重視。研究表明[6-8]，SVV是評(píng)價(jià)兒童心臟術(shù)后液體反應(yīng)性的可靠指標(biāo),dIVC對(duì)于機(jī)械通氣狀態(tài)下患者容量狀態(tài)具有較好診斷價(jià)值。CI和SVRI分別反映心肌收縮力和外周血管阻力。因此，本研究采用EC監(jiān)測(cè)的CI、SVRI、SVV指標(biāo)，以此指導(dǎo)血管活性藥物及液體治療方案。CHD患兒基礎(chǔ)心功能較差，手術(shù)操作對(duì)機(jī)體打擊大，術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，早期、準(zhǔn)確調(diào)節(jié)臨床治療方案，以期改善患兒預(yù)后。血管活性藥廣泛應(yīng)用于CHD術(shù)后，血管活性藥物評(píng)分用于量化血管活性藥物使用情況，與CHD術(shù)后早期病死率相關(guān)[9-10]，是影響術(shù)后撤機(jī)的主要因素之一[11]。另有meta分析[12]指出，液體超負(fù)荷與住院時(shí)間延長(zhǎng)及術(shù)后病死率明顯相關(guān)。因此，精準(zhǔn)、個(gè)體化的液體治療和血管活性藥物應(yīng)用可有效改善術(shù)后早期恢復(fù)效果，可能提高術(shù)后存活率。本研究顯示，EC組24 h單位體重液體凈入量、LCOS發(fā)生率及嚴(yán)重病情結(jié)局發(fā)生率較常規(guī)組低，說(shuō)明在EC監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行液體管理，可減少液體過(guò)負(fù)荷，降低術(shù)后LCOS發(fā)生率，改善患兒術(shù)后早期心功能情況。EC組患兒機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間均短于常規(guī)組。兩組患兒術(shù)后24 h乳酸清除率、血管活性藥物評(píng)分、腹膜透析率、心肺復(fù)蘇率及死亡比例未見明顯差異，該結(jié)果可能與樣本量少、年齡及體重跨度大、CHD類型復(fù)雜、其他影響因素(如基礎(chǔ)疾病、感染控制情況、其他臟器功能衰竭)等有關(guān)。

綜上所述，EC監(jiān)測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、連續(xù)測(cè)量性，其測(cè)量值與TTE有良好的一致性和相關(guān)性；采用EC監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)CHD患兒術(shù)后臨床治療，可改善部分早期預(yù)后，制訂個(gè)體化、精細(xì)化的治療方案，值得臨床推廣。未來(lái)仍需擴(kuò)大數(shù)據(jù)量，進(jìn)一步研究其對(duì)改善兒童CHD術(shù)后早期治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后情況等臨床意義。