消化系統腫瘤惡病質患者主觀全面營養評估簡略表評分與營養代謝指標的相關性分析*

殷瑞康,符伶俐,付振明

(武漢大學人民醫院腫瘤中心，武漢 430060)

惡病質為一種特殊類型的營養不良，根據歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)的定義，是指伴有炎癥的慢性疾病相關性營養不良[1]。其病理生理特征為攝食減少，代謝異常等因素綜合作用引起的蛋白質及能量負平衡[2]。營養不良、惡病質、肌肉減少癥等是腫瘤患者常見的營養相關狀況，發生于晚期胃腸道惡性腫瘤可伴有厭食、炎癥、水腫和多臟器衰竭等癥狀[3]。惡病質可導致腫瘤患者生活質量下降和醫療費用增加，也是腫瘤患者死亡的重要因素之一，研究表明，20%的腫瘤患者死于營養不良[4]。胃腸道腫瘤患者因營養不良死亡比例高達30%～50%，占所有腫瘤患者死亡的40%以上[5-6]。

當前，國際上尚無營養診斷金標準。在諸多營養篩查工具中，患者主觀全面營養評估法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)對于腫瘤患者營養評估具有較高的靈敏度和特異度[7]。PG-SGA對一般人群及消化系統惡性腫瘤患者的靈敏度優于過去最常用的營養風險篩查表法(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)[8-11]。患者主觀全面營養評估簡略表(patient-generated subjective global assessment short form，PG-SGA SF)能夠反映所評估患者80%～90%的PG-SGA評分，已被驗證為營養不良及其風險因素的獨立篩查工具[12]。本研究探討PG-SGA SF評分與消化系統腫瘤惡病質患者營養代謝指標的相關性及其對惡病質分期的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月本院收治的83例消化系統腫瘤惡病質患者為研究對象，腫瘤類型包括胃癌38例、肝膽管癌24例、結直腸癌21例，年齡30～80歲。納入標準：所有腫瘤患者均經臨床病理學明確診斷，且符合《歐洲腫瘤惡病質臨床分期》惡病質診斷國際共識[13]；年齡大于或等于18歲；有完整的病史資料，包括身高、體重、BMI、卡氏評分等一般情況，以及清蛋白、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血糖等營養代謝實驗室數據；無長期使用激素；無交流障礙，能準確回答問題。排除標準：合并甲狀腺功能亢進、心力衰竭失代償及傳染病史；既往有精神病、糖尿病、嚴重冠心病、腦梗死及血栓等疾病。本研究為回顧性研究，患者知情同意。

1.2 方法

選取符合標準的入院患者于48 h內完成床旁營養問卷調查，并查閱其病歷，獲取相關檢驗、檢查等完整資料。每次調查均由同一調查人員完成，以減少調查人員抽樣誤差。調查人員提前接受本項目操作培訓，且有調查經歷。根據患者PG-SGA SF評分將患者分為4類：0～1分，無營養不良；2～3分，可疑或輕度營養不良；4～8分，中度營養不良；≥9分，重度營養不良。根據國內的快速診斷惡病質的分期評分表(cachexia staging score，CSS)[14]，對入選患者進行分期，惡病質前期組32例，惡病質期組51例。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

消化系統腫瘤惡病質患者性別、年齡、卡氏評分、腫瘤類型不影響惡病質分期(P>0.05)；惡病質期組41.2%為胃癌患者，高于肝膽管癌(31.4%)和結直腸癌(27.4%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。BMI和PG-SGA SF評分對于惡病質分期有較明顯的影響(P<0.05)，見表1。

表1 不同惡病質分期患者基線資料比較[ n(%)]

2.2 不同評分患者營養代謝指標比較

PG-SGA SF評分<9分、≥9分血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，但血糖比較差異無統計學意義(P=0.316)，見表2。

2.3 PG-SGA SF評分對惡病質分期預測診斷分析

ROC曲線下面積為0.753，P<0.001，當 PG-SGA SF評分臨界值為7.5分時(≥7.5分時診斷為惡病質期)，此時預測診斷的靈敏度62.7%，特異度75.0%，準確度67.5%，見圖1。

2.4 PG-SGA SF評分與營養代謝指標的相關性分析

PG-SGA SF評分與總蛋白(r=-0.554，P<0.001)、清蛋白(r=-0.437，P<0.001)、血紅蛋白(r=-0.555，P<0.001)存在明顯的負相關，與CRP(r=0.799，P<0.001)存在明顯的正相關，見圖2。而PG-SGA SF評分與血糖(r=-0.016，P=0.884)之間無關，散點圖亦無明顯相關趨勢，見圖3。

圖1 PG-SGA SF評分對惡病質分期的ROC曲線

圖2 PG-SGA SF評分與總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、CRP水平相關性散點圖

表2 不同評分患者營養代謝指標比較

圖3 PG-SGA SF評分與血糖水平相關性散點圖

3 討 論

累及消化道的腫瘤惡病質患者易出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適癥狀，導致患者蛋白質能量攝入不足,同時由于腫瘤消耗和化療藥物副作用等因素,營養不良的風險更高[15]。具體累及的消化道部位不同，相應的惡病質癥狀也有所區別。一項調查顯示進展期胃癌惡病質發生率高達76.5%[16]。體重下降在這些患者中最為常見，這歸因于消化器官功能缺失,無法得到足夠的食物攝入[17]。肝癌惡病質則特殊在脂解作用增強、骨骼肌分解代謝增加而蛋白合成代謝減少伴有腹水[18]。而結直腸癌惡病質可導致消化道梗阻、消化功能及神經內分泌功能紊亂，進而產生一系列相關癥狀[19]。腫瘤惡病質患者大多還伴有貧血，這與腫瘤可促使紅細胞壽命縮短，而化療也會對紅細胞造成損傷等有關[20]。

現階段根據體重減輕和肌肉質量將惡病質分為惡病質前期、惡病質期、惡病質難治期3個階段[13,21]。以往，惡病質僅根據體重在一定時間內下降超過10%來診斷[22]。近來腹部CT測量第3腰椎平面骨骼肌和脂肪面積的方法得到應用，但有研究表明肌肉減少癥與癌癥患者術后并發癥或生存預后無關[23]。其他常用的評估指標，如人體測量指標、血清生化指標，篩查惡病質和預測腫瘤患者的預后敏感性尚可，但晚期腫瘤患者常存在水腫、肥胖、合并肝臟疾病或腫瘤生長增重來干擾惡病質的識別[24]。因此，即使惡病質的營養支持技術不斷得以完善，現存的各種診斷指標仍缺乏準確性，目前尚無金標準[25]。

作為PG-SGA的簡略版，PG-SGA SF得到驗證后，近年來在腫瘤患者中逐漸開展使用[26-28]。一項研究表明，PG-SGA對診斷頭頸、腹部腫瘤患者的惡病質具有良好的靈敏度(89.5%)和準確度(72.0%)，并且對死亡也具有一定的特異度和準確度[29]。最新的研究支持腫瘤晚期患者營養狀態與生活質量之間的相關性，以及由PG-SGA SF評估的營養風險更好地反映了軀體、情緒、癥狀負擔和總體生活質量水平，優于惡病質診斷國際共識的營養風險評估[30]。因此，可以推測PG-SGA SF比惡病質診斷國際共識可能更有助于識別晚期腫瘤惡病質患者，這側面支持了本研究的結果：PG-SGA SF評分對于惡病質分期有較好的預測診斷價值，當評分≥7.5分時，可初步診斷為惡病質期。

本研究表明，PG-SGA SF評分與總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平呈明顯負相關，與CRP水平呈明顯正相關。PG-SGA SF通過體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能4個主觀部分進行營養評估，雖然診斷效能得到驗證，但與惡病質客觀營養指標的相關性鮮少被探索。有研究顯示，晚期惡性腫瘤患者中較高的PG-SGA SF評分與較高的白細胞計數、較低的血紅蛋白、較高的CRP、較低的人體測量和身體指標(如BMI、脂肪量、握力)[31]明顯相關(P<0.001)。有研究表明，鑒于PG-SGA SF的易用性及與腫瘤惡病質的各種特征的相關性，它有潛力作為預測腫瘤惡病質及預后的工具。一項葡萄牙的研究顯示，在胃造瘺的腫瘤患者中，清蛋白、轉鐵蛋白水平與PG-SGA評分相關，這些指標可以作為營養不良標志物[32]。惡病質通常伴有炎癥的發生，因此非特異的炎癥標志物CRP水平常常升高。一項白血病患者營養狀況與預后相關性的研究顯示，營養不良程度與CRP呈正相關(P=0.026)，與本研究一致[33]。另外，營養不良通常會伴糖類或其他元素的缺失，因此血糖水平被納入本研究。一項有關營養不良與代謝的研究顯示，乳糖代謝通路的激活能夠促進全身代謝，降低營養不良發生率，提高結直腸癌患者的生存時間[34]。這說明糖代謝加速所致的血糖水平升高與較低的營養不良程度相關。但本研究結果顯示血糖水平與惡病質患者PG-SGA SF評分無明顯相關性，有待進一步探索。

目前，營養治療日益規范化，但目前腫瘤惡病質的診斷標準仍存在爭議。本研究顯示PG-SGA SF有助于更加準確地診斷消化系統腫瘤惡病質，能否與客觀營養指標共同指導惡病質的診療需要進一步研究。