骨性I類青少年患者拔牙與非拔牙矯治后上氣道形態及舌骨位置的變化

趙 恬，白 晶，張 佐，樊永杰

上氣道(upperairway)分為鼻咽、腭咽、舌咽、喉咽，其主要生理功能包括呼吸、發聲以及吞咽[1]。咽氣道是一個由肌肉組織構成的軟性管道，本身具有較大的可塌陷性[2]。而不同治療方案的設計，可能會引起患者面型的變化、口腔體積與牙弓長度的改變以及口周軟硬組織的改建，從而引起上氣道體積改變。

1 資料與方法

1.2 治療方法:所有患者選用MBT直絲弓矯治技術進行矯治，拔牙組分為排齊整平牙列、關閉拔牙間隙、精細調整3個治療階段。第一階段使用鎳鈦絲進行排齊整平牙列；第二階段使用0.019×0.025 mm不銹鋼絲滑動法關閉拔牙間隙，設計中度支抗；第三階段根據個體問題針對性進行精細調整。非拔牙組病例分為排齊整平牙列、精細調整2個階段。所有拔牙組病例選用高轉矩托槽，非拔牙組病例選用標準轉矩托槽。

1.3 數據獲取:所有頭顱(定位)側位片均由同一位技師使用同一機器拍攝。拍攝要求：直立位，眶耳平面平行于地面，牙尖交錯位，雙唇放松，自然閉合，不吞咽，不咀嚼，呼氣末時屏住呼吸拍攝。測量方法應用Uceph軟件(Win標準版)進行定點及頭影測量分析，選擇自定義分析法，加入氣道測量項目。所有測量項目均由同一醫師在軟件上進行定點測量，并由其他2 名研究人員復查2 次，每個項目重復測量3次，取其平均值。2 次測量誤差超過1 mm 或1°時則重新測量與定點。

1.4 頭影測量標志點及測量項目:根據曾祥龍、郭濤[3-4]等學者的研究,本研究的測量標志點及測量項目見表1-表2及圖1(目錄后)。

表1 測量標志點

2 結果

2.1 正畸治療前垂直骨面型對上氣道及舌骨的影響：骨面型垂直為均角的患者30例，高角21例，低9例。正畸治療前均角、高角、低角的患者各項上氣道及舌骨指標差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表2 氣道(及舌骨)測量指標

表3 垂直骨面型為均角、高角、低角患者治療前上氣道及舌骨位置指標

2.2 拔牙組患者治療前后比較:拔牙組矯治前后上氣道形態及舌骨位置比較發現，所有指標在治療前后比較差異均無統計學意義(P>0.05)；拔牙組中PNS-R、SPP-SPPW、H-MP、H-FH、H-S項目略有增大，PNS-UPW、V-LPW、TB-TPPW、U-MPW項目略有減小，但差異均無統計學意義。非拔牙組矯治前后上氣道形態及舌骨位置比較，所有指標在治療前后比較差異均無統計學意義(P>0.05)；非拔牙組中PNS-R、V-LPW、H-FH、H-S項目略有增大，H-MP 變化不明顯，SPP-SPPW、PNS-UPW、TB-TPPW、U-MPW項目略有減小，見表4。

2.3 拔牙組與非拔牙組患者治療前后及組間比較:拔牙組與非拔牙組患者矯治后上氣道形態及舌骨位置比較發現，所有測量項目差異均無統計學意義(P>0.05)；拔牙組與非拔牙組相比，在治療后PNS-R、PNS-UPW、TB-TPPW、U-MPW、V-LPW、H-S項目略有減小，SPP-SPPW、H-MP、H-FH項目略有增大，但差異均無統計學意義，見表5。

表4 拔牙組與非拔牙組治療前后上氣道形態及舌骨位置的變化差異比較

2.4 不同垂直骨面型患者正畸治療前后比較：垂直骨面型為均角、低角的患者正畸治療前后比較，所有測量項目差異均無統計學意義(P>0.05)。垂直骨面型為高角的患者正畸治療前后比較 H-FH項目增大，差異有統計學意義(P<0.05)，其余測量項目差異均無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表5 拔牙組與非拔牙組治療后上氣道形態及舌骨位置的變化差異比較

表6 垂直骨面型為均角、高角、低角患者正畸治療前后上氣道形態及舌骨位置的變化差異比較

測量項目治療前治療后t值P值U-MPW 均角10.96±2.6510.03±3.380.87>0.05 高角11.84±2.9910.03±4.540.9>0.05 低角11.97±3.3511.57±1.760.275>0.05V-LPW 均角15.39±3.7515.23±3.810.093>0.05 高角16.76±2.4816.60±4.220.092>0.05 低角16.97±3.4515.93±4.141.45>0.05H-MP 均角12.98±4.3411.91±4.570.508>0.05 高角8.61±3.538.73±2.86-0.061>0.05 低角8.20±6.088.13±6.810.013>0.05H-FH 均角82.03±8.0782.35±18.28-0.043>0.05 高角76.86±6.0188.07±8.17-5.59<0.05 低角76.73±5.5184.30±8.34-2.853>0.05H-S(Hor) 均角5.93±5.016.26±5.60-0.128>0.05 高角7.29±7.4313.23±8.76-1.481>0.05 低角11.83±5.696.57±3.782.502>0.05

3 討論

本次研究了垂直骨面型為高角、均角和低角的青少年骨性I類患者。ZHONG等[5]指出，骨性Ⅰ類的低角、均角到高角兒童患者上氣道中上部，也就是鼻咽、腭咽氣道逐漸減小，舌咽部分沒有明顯差異。張明燁[6]等通過研究骨性I類不同垂直生長型的成人患者上氣道顯示，上氣道上部即鼻咽部未見明顯差異，而上氣道中下部即腭咽、舌咽氣道有明顯差異，高角患者腭咽與舌咽部氣道容積較小。與我們得出的結果略有差異。本研究顯示，骨性I類青少年高角、均角和低角患者的初始上氣道沒有顯著差異。得出結果的不同可能與樣本量的差異、納入研究對象年齡段或參考垂直骨面型分型的基準平面不同有關。

長期以來，正畸醫生一直在關注拔牙矯治與非拔牙矯治對上氣道的影響，以及與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關系。通過頭影測量對上氣道進行分析發現，拔牙治療與非拔牙治療對骨性I類青少年上氣道的影響沒有顯著差異。青少年上氣道周圍的軟硬組織的生長可能部分掩蓋了治療效果。有文獻報道[7]，上呼吸道的生長主要發生在乳牙列(0～5歲)和早期恒牙列(12～16歲)階段，與生長期相對應。青少年患者正處于生長發育期，伴隨著頜骨及上氣道三維方向的生長，內收前牙后口腔容積并未減小甚至有少量增大，同時軟組織的代償適應能力也較強，因而出現了大部分指標的增長。青少年患者生長改建、肌肉及軟組織的適應能力均較成人強，故青少年患者的大多數指標并未出現明顯改變。青少年拔牙矯治前后上氣道矢狀徑并不會發生明顯的改變，這與斯蒂法諾維奇[8]的研究一致。結果提示，與成人相比，青少年患者處于生長發育的快速階段，其自身的生長及適應性改建，能部分代償拔牙后內收切牙對上氣道矢狀徑的影響[9]。丁寅[10]等研究顯示，從替牙期恒牙期少年的上氣道結構在不斷變化著，口咽段在整個觀察期基本維持穩定，而鼻咽和喉咽段可能由于顱面硬組織的發育以及舌骨位置隨年齡的改變發生了一定程度的增大。目前，對于生長發育是如何影響上氣道的，其機制與過程并不十分明確。

本研究結果顯示，拔牙組和非拔牙組之間的氣道沒有顯著變化，但氣道容量的評估由于多因素而變得復雜。在大約2年的治療期間，上氣道的變化可能是由于呼吸方式、圖像采集過程中舌頭位置的變化、測量誤差，或由肥胖和一般炎癥引起的軟組織變化。

在不同文獻報道中[11]，拔牙組的上氣道顯著差異可能是由于拔牙間隙關閉支抗設計的不同而結果不同。當關閉間隙時，拔牙組中前牙唇傾度雖發生了明顯改變，但此改變量尚不足以引起舌骨、舌體以及下頜骨位置的改變，所以上氣道也沒有發生明顯變化。

另一方面，輕度擁擠和嚴重擁擠患者拔牙矯治后上氣道的體積變化有顯著差異[12]。嚴重擁擠的患者在正畸治療后氣道有增加的趨勢，相反，輕度擁擠的患者往往會看到氣道容積的減少。當對輕度擁擠的患者進行拔牙矯治時，在牙列排齊后會出現更大的拔牙間隙，導致前牙更大的回收和牙弓的縮小。如果由于擁擠的原因拔牙矯治，氣道可能不會減小。

骨性Ⅰ類高角患者正畸治療后，舌骨有向下移動的趨勢，舌骨向下移動，會使上氣道減小。以往的研究表明[13-14]，與均角和低角患者相比，成人高角患者氣道更為狹窄。拔牙矯治可能會使后牙前移，但因為設計中度支抗，后牙前移量并不大，產生下頜平面角逆旋的概率微乎其微。再加之生長的作用，高角患者生長型為垂直生長型，生長的作用難以避免。因為病例樣本量小，故沒有把拔牙治療與非拔牙治療分開，所以也會對結果產生一定影響。

本研究結果表明，拔牙矯治與非拔牙矯治不能改變骨性Ⅰ類青少年患者的上氣道形態，但對上氣道形態的長期影響，目前還沒有肯定的答案。本研究采用X線頭顱(定位)側位片評價顱面結構，所得數據較為科學可靠。但因研究者處于經濟欠發達地區，在數年前正畸常規使用二維影像手段，無法反映寬度方面的情況。此項研究應繼續擴大樣本量，加入MRI、CBCT等三維影像手段，得到更豐富全面的信息。因為青少年患者存在上氣道增齡性改建，所以有必要長期追蹤正畸治療結束的青少年患者氣道變化情況。在后續的研究中，還會將樣本限制在成人患者，以解決之前研究中生長的混雜因素。