腹腔鏡下膽囊切除術(shù)—輕松解決“瘋狂的石頭”

豐小平

（寧南縣人民醫(yī)院，四川 寧南，615400）

最早的腹腔鏡膽囊切除術(shù)論點(diǎn)出現(xiàn)在1986年的德國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議，當(dāng)時(shí)這項(xiàng)技術(shù)還未得到到國(guó)外科學(xué)會(huì)的認(rèn)證。但在現(xiàn)如今的臨床治療中，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為了臨床的常用技術(shù)，而當(dāng)時(shí)的那位醫(yī)生也最終被確診為世界上的第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成者。電子內(nèi)窺鏡與電視的結(jié)合，給腹腔鏡手術(shù)方式帶來(lái)了新的革命。

一、關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)流程和步驟介紹

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的一種臨床常用方法，這一治療方法的優(yōu)點(diǎn)在于所造成的創(chuàng)傷很小，整個(gè)手術(shù)操作非常簡(jiǎn)單，且短時(shí)間內(nèi)即可完成手術(shù)，患者在術(shù)后的恢復(fù)速度也較快。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于多種患者，譬如患有急性或慢性膽囊炎的患者、癥狀性膽囊炎患者、膽囊息肉大小在一厘米以上的患者以及膽囊腺肌癥患者等等，一系列需要對(duì)于膽囊進(jìn)行切除術(shù)的患者都可以利用這種治療方法。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的整個(gè)手術(shù)流程如下：首先在展開(kāi)手術(shù)操作之前，護(hù)士需要指導(dǎo)患者采取平臥姿勢(shì)，將頭部的水平線保持在足部的水平線之上，在整個(gè)手術(shù)操作進(jìn)行過(guò)程中，還需要根據(jù)手術(shù)的需求來(lái)及時(shí)調(diào)整體位。一般來(lái)說(shuō)操作口采取三孔法進(jìn)行操作，觀察孔應(yīng)該位于患者肚臍下方操作，操作孔位于患者劍突下、右鎖骨中線肋緣下這兩處。在做好一系列的手術(shù)前期準(zhǔn)備操作之后，即可以開(kāi)始展開(kāi)手術(shù)操作。首先需要解剖膽囊三角，使膽囊管和膽囊動(dòng)脈處于游離狀態(tài)，并保持夾閉，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈切斷。操作過(guò)程中需要仔細(xì)觀察患者的膽管以及肝動(dòng)脈解剖學(xué)是否存在異常，確定膽總管的走向，避免造成膽總管損傷。觀察結(jié)束之后可以直接開(kāi)始切除膽囊，要讓膽囊從膽囊床上游離出來(lái)，并徹底將其切除。切除過(guò)程中會(huì)造成膽囊管損傷，而止血工作需要依靠于電鉤和電凝棒。切除工作結(jié)束之后，需要將標(biāo)本從患者體內(nèi)取出，裝入一次性取物袋中。手術(shù)操作過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)在于保持良好的手術(shù)視野，手術(shù)視野的充分暴露是處理膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)的前提條件，而對(duì)于膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)的正確處理，也是順利完成膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵所在，這一手術(shù)處理的水平高低會(huì)直接影響到患者的愈后。

二、如何決定腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

正確選擇手術(shù)時(shí)間對(duì)治療患者病情十分關(guān)鍵，急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間與患者膽囊及膽囊三角的組織病理學(xué)的改變嚴(yán)重程度息息相關(guān)，所以選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)展開(kāi)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，是急性膽囊炎患者的治療關(guān)鍵。如果在觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊壁以及膽囊三角組織有增厚和充血現(xiàn)象，或者有水腫和局部組織粘連現(xiàn)象，甚至更嚴(yán)重的情況下，會(huì)直接出現(xiàn)膽囊壞死和穿孔，那么就會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度提升，其實(shí)這也就意味著患者在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中轉(zhuǎn)向開(kāi)腹手術(shù)操作的幾率也會(huì)隨之增加。

目前的臨床建議是急性膽囊炎患者應(yīng)盡早接受腹腔鏡膽囊下切除術(shù)，但是對(duì)于這個(gè)“盡早”還沒(méi)有做出具體的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為在患者出現(xiàn)臨床癥狀之后的48小時(shí)以內(nèi)或72小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，均可被稱之為早期手術(shù)。原因是這段時(shí)間患者的膽囊壁雖然已經(jīng)出現(xiàn)了水腫和充血癥狀，但是膽囊壁與周圍的組織還未形成緊密的粘連，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)還比較清晰，正是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

三、腹腔鏡手術(shù)治療后的相關(guān)注意事項(xiàng)

在手術(shù)之后需要保持于正常的體位，當(dāng)患者處于全麻狀態(tài)還未清醒時(shí)，需保持去枕平臥姿勢(shì)，將頭偏向于某一側(cè)。手術(shù)之后一般6小時(shí)即可恢復(fù)至平穩(wěn)的生命體征，此時(shí)可采取半臥位，盡量減輕腹部的張力，更有利于切口的愈合。

在整個(gè)觀察過(guò)程中需要嚴(yán)格觀測(cè)患者生命體征的變化，并觀察其切口敷料的具體情況，以及肢體末梢的血液循環(huán)狀態(tài)。如果患者有向護(hù)士表達(dá)自己腹痛的感受，一定要提高重視，加強(qiáng)對(duì)于腹部體征的觀察，避免由于鎮(zhèn)痛劑的使用而掩蓋了患者病情的惡化。

對(duì)于放置有引流管的患者，應(yīng)該要做好引流管的固定工作，妥善保護(hù)引流管所在部位，避免患者在調(diào)整姿勢(shì)和牽拉的過(guò)程中出現(xiàn)引流不暢，需要透過(guò)引流管觀察引流液的流量、性質(zhì)及色澤，做好詳細(xì)記錄。

手術(shù)之后短期內(nèi)應(yīng)勸導(dǎo)患者，保持清淡易消化的飲食原則，多吃一些維生素含量較高、脂肪含量較低、膽固醇含量較低的食物，少吃辛辣刺激食物。

基本上在手術(shù)之后的第一天，就可以允許患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)身體的快速恢復(fù)加速腸道內(nèi)的蠕動(dòng)。

總而言之，雖然腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)水平來(lái)說(shuō)已經(jīng)是一個(gè)比較常規(guī)的手術(shù)。但任何手術(shù)都存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們絕不可對(duì)于手術(shù)掉以輕心，尤其是手術(shù)后造成的膽管損傷，這很有可能會(huì)成為患者一生的痛點(diǎn)。為了盡可能降低這一手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)該要對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥保持嚴(yán)格的掌握，不要盲目追求手術(shù)方式的完善和創(chuàng)新。醫(yī)生需要在手術(shù)之前對(duì)膽道系統(tǒng)的變異有充分的了解，保持耐心細(xì)致的手術(shù)操作，在必要時(shí)可選擇術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹操作，不斷通過(guò)經(jīng)驗(yàn)的累積來(lái)提高實(shí)際操作技巧。