癌癥患者體適能相關(guān)研究進展

張?zhí)锔瘢愰L英，崔盼盼，杜若飛，唐涵，李雪坤，張夢瑤，王娟

體適能(Physical Fitness，PF)綜合了日常體力活動或體育鍛煉的大部分身體功能，如骨骼肌和心肺功能，被認為是最重要的健康指標之一，對保持功能獨立性、降低癌癥和心腦血管疾病發(fā)病率及病死率等具有重要意義[1-2]。但研究顯示，癌癥患者可因疾病相關(guān)的代謝紊亂、腫瘤治療、缺乏運動和營養(yǎng)不良等，體適能水平低于健康人群，呈下降趨勢，處于心腦血管疾病發(fā)病風險及癌癥死亡風險增加的狀態(tài)[3-4]。在癌癥患者生存早期評估體適能，可作為臨床問題發(fā)展之前進行干預的指標。本文對體適能的相關(guān)內(nèi)容進行綜述，旨在了解癌癥患者體適能評估方法、影響因素和相關(guān)干預方式，為醫(yī)護人員對癌癥患者進行體適能評估及干預方案構(gòu)建提供參考。

1 體適能的概念及相關(guān)內(nèi)容

世界衛(wèi)生組織對體適能的定義是指人們在生活中應付日常工作之余，身體既不會感到過度疲勞，又有多余精力和體力去享受休閑娛樂以及應付突發(fā)事況的能力[5]，主要分為與健康相關(guān)的體適能和技能相關(guān)的體適能。與技能相關(guān)的體適能是競技體適能，是機體對競技運動的適應，包括爆發(fā)力、速度、耐力等，常用于評價運動員的表現(xiàn)及能力。健康體適能是體質(zhì)研究的重要內(nèi)容，包括心肺適能、肌肉適能、身體成分和柔韌性等，其中心肺適能和肌肉適能是體適能研究中最廣泛的兩個組成部分，與健康結(jié)果密切相關(guān)，包括癌癥發(fā)病及死亡風險，具有重要的臨床價值[6]。

1.1心肺適能 心肺適能(Cardiorespiratory Fitness，CRF),被廣泛認為是全身健康和功能的最佳反映[7]。研究顯示，心肺適能是一個比傳統(tǒng)風險因素(包括高血壓、吸煙、缺乏運動、肥胖等)更有效的不良后果風險預測因子[8]。低心肺適能，通常被定義為運動測試中最低的四分位數(shù)或五分位數(shù)，獨立于其他心血管疾病風險因素，與心血管疾病或全因死亡率增加相關(guān)，相對較小的心肺適能改善(如1MET)與病死率顯著降低(10%～25%)有關(guān)[9]。鑒于心肺適能的重要臨床價值，2016年，美國心臟協(xié)會發(fā)布兩項科學聲明，一項是認識到準確評估心肺適能及心肺運動檢測臨床影響的重要性，另一項則提倡將心肺適能作為臨床生命體征進行測量[2]。因此，心肺適能可作為識別體適能水平不佳患者的重要風險指標。

1.2肌肉適能 力量和肌肉組成(肌肉質(zhì)量或大小)是評估肌肉適能最準確的參數(shù)。低肌肉適能可顯著導致一些負面結(jié)果，如術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時間延長、身體功能下降、生活質(zhì)量差和生存期縮短等[10]。因此，預防和扭轉(zhuǎn)患者低肌肉適能的潛在臨床效益不僅會影響患者的預后，還會影響到資源利用/醫(yī)療成本。癌癥期間發(fā)生的肌肉改變可引發(fā)病理狀況，如惡病質(zhì)和肌少癥，兩者都與預后不良有關(guān)[11]。一項縱向研究顯示，在不同經(jīng)濟和社會文化背景的人群中，握力是心血管疾病病死率和發(fā)病率的強預測因子[12]。對于全因死亡、心血管死亡和心血管疾病，握力測量是一種簡單、廉價的風險分層方法。文獻顯示，握力經(jīng)常作為衡量上肢肌力的指標[13]，但可能不是反映上肢肌力變化的靈敏指標,因為手指屈肌的力量不能反映總體上肢力量的變化。因此，研究者在選擇對上肢肌力的干預評價指標或在描述干預效果時，可將此觀點納入考慮。

1.3柔韌性和體成分 柔韌性也是評價體適能的指標之一，它代表人體關(guān)節(jié)活動的范圍，是人們掌握和完成各項日常活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。柔韌性對維持其他身體機能具有協(xié)同作用，保持良好柔韌性的同時能夠增加肌肉彈性，防止肌肉僵硬、勞損，對預防運動損傷具有一定的作用[14]。體成分，是指組成人體的各組織和器官的總成分，包含瘦體質(zhì)量、體脂率、體重指數(shù)、骨密度、皮褶厚度、腰圍或者腰臀比等。研究顯示，身體成分的不健康變化，如脂肪量增加和瘦體質(zhì)量減少，與疾病風險(癌癥風險)增加密切相關(guān)[15]。

2 體適能評估

2.1自我評估問卷 國際體適能量表(the International Fitness Scale,IFS)，包含5個與整體體適能、心肺適能、肌肉適能、速度/敏捷和靈活性水平相關(guān)的條目。條目針對個體對體適能的自我感知，并與朋友進行對比，回答按Likert 5分制評分(1 =很差，2 =差，3 =一般，4 =好，5 =很好)，得分越高，體適能水平越好。該量表結(jié)構(gòu)和內(nèi)容簡單，可在5 min內(nèi)完成，被翻譯為9種不同的語言，其Kappa系數(shù)大于0.88[16]，目前已被應用于不同癌癥患者群體[17]。在以人群為基礎(chǔ)的研究中，自我報告的體適能評估是一種成本和時間都很有效的數(shù)據(jù)收集方法，因此該問卷在國外應用廣泛，但目前并未被引入國內(nèi)，需開展進一步的研究。

2.2實驗室測評 心肺運動實驗(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)是臨床上定量評估心肺功能的重要手段，通過評估心肺功能，判斷疾病嚴重程度、疾病預后及制訂運動處方等。CPET需借助肺功能測試系統(tǒng)，一般將測定氣體、心電圖的主機連接到跑臺或功率自行車上，在一定功率負荷下監(jiān)測記錄峰值攝氧量、無氧閾、二氧化碳排出量等指標，其峰值攝氧量(VO2peak)是評估心肺功能的金標準，常用來預測心血管疾病導致死亡的風險[18]。一項系統(tǒng)評價證實CPET在癌癥患者中應用的可行性，并可作為一種診斷工具，根據(jù)個人心肺適能水平量身定制鍛煉計劃，獲得最佳的訓練效果[19]。因需要復雜的儀器來操作，在臨床護理工作中實施可能受到阻礙,而跨學科合作可成為解決該問題的一個關(guān)鍵突破口。

2.3現(xiàn)場測試 國外廣泛使用的評估方法為成人功能性體適能測試方案(Senior Fitness Test，SFT)[20]，這是目前比較完備的功能性體適能實地測試方案。SFT方案包含30 s前臂彎舉測試(30-second Arm Curl Test)、30 s座椅坐-起測試(30-second Chair Stand Test)、抓背伸展測試(Back Scratch Test)、椅上坐位體前屈測試(Chair Sit-and-Reach Test)、6 分鐘步行測試(6 min Walk Test)或2分鐘踏步測試(2-Minute Step Test)、8英尺起立-走測試(8-Foot Up-and-Go Test)6項，系統(tǒng)評價了患者肌肉力量、柔韌性、心肺耐力、敏捷性以及平衡功能，適合不同年齡段和體適能水平的成年人。研究表明，SFT測試方案不僅安全有效，并且能夠客觀反映成人功能性體適能水平。SFT所包含的測試信度良好，其重測信度為0.79～0.97，且該量表已經(jīng)在癌癥患者中得到應用[21]。該量表雖不涵蓋體重指數(shù)等體成分指標，但對患者身高、體質(zhì)量等的測量在臨床環(huán)境中已成為常規(guī)，且臨床護理工作者經(jīng)過簡單培訓，就可完成對患者的評估。考慮實施簡便性，部分研究者選擇該測試中的一個或幾個測試，以單獨或組合的形式對患者進行特異性功能評估。這種測評方式雖不能反映患者整體的體適能水平，但聚焦了特定的體適能組成成分，且相對節(jié)省了時間成本。

3 癌癥患者體適能的影響因素

3.1人口學因素 據(jù)研究顯示，隨著年齡的增加，體適能受損的現(xiàn)象更為常見。50歲后，可觀察到與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量下降，男性每10年肌肉質(zhì)量下降1.9 kg，女性每10年肌肉質(zhì)量下降1.1 kg[22]。一項縱向研究顯示，自80歲開始，前列腺癌患者在6年時間內(nèi)下肢肌力下降約70%，而80歲之前的10年間只下降了7%。考慮到雄激素阻斷治療的低使用率，下肢力量下降主要是由于衰老相關(guān)的變化[23]。研究指出，性別也可影響癌癥患者體適能水平，女性和老年患者更易出現(xiàn)體適能水平低下的風險[24]。因此，在臨床護理中，尤需注意女性老年癌癥患者體適能評估，為制訂鍛煉計劃及評估隨著年齡增長而致殘和死亡的風險提供依據(jù)。另有研究表明，青春期較低體適能水平與成年后全因死亡的風險增加有關(guān)[25]，這提示對患者全生命周期的體適能水平評估也有著重要的臨床意義。

3.2疾病相關(guān)因素 研究表明，并存疾病、腫瘤分期等疾病相關(guān)因素可影響癌癥患者的體適能水平。一項對頭頸部癌癥患者的調(diào)查顯示，腫瘤分期較高的患者心肺適能水平明顯較低，而共病越多的患者體力活動時間越少，握力和下肢肌肉功能水平越低[24]，提示運動干預應聚焦多共病和更高腫瘤分期的患者，以改善其體適能水平。Alvarez-Salvago等[17]研究表明，乳腺癌患者疲乏程度越高，自我報告的體適能水平越低。但Fukushima等[26]研究顯示，疲乏狀態(tài)對血液腫瘤患者的肌肉功能并不產(chǎn)生影響。因此仍需進一步研究來明確疲乏狀態(tài)與癌癥患者體適能間的關(guān)系。

3.3血紅蛋白水平 研究表明，低血紅蛋白水平是機體功能下降的獨立危險因素[27]。低血紅蛋白水平可對身體功能產(chǎn)生不利影響，如肌肉無力、心肺功能降低[28]。研究顯示，在血液腫瘤患者中，血紅蛋白水平較低的比例很高，低血紅蛋白與肌肉無力、身體功能下降、身體癥狀如疲勞和呼吸困難等有關(guān)[29]。在干預過程中定期監(jiān)測患者的血紅蛋白水平，可有助于客觀評估干預的效果。

3.4體力活動水平 體力活動在疾病預防與健康促進中發(fā)揮有益作用，并且存在量-效關(guān)系[5]。據(jù)相關(guān)文獻證實，按照目前運動指南建議定期鍛煉可將心肺適能提高1～2 METs，特別是對體適能水平較低的患者。而不受傳統(tǒng)危險因素影響，心肺適能增加1 MET可顯著降低全因死亡率(12%)、心血管疾病死亡率(16%)和癌癥死亡率(14%)[2,7]。每日能量消耗減少和身體活動水平降低被認為是兒童癌癥患者體適能下降的重要原因。相當多的兒童有運動功能障礙，主要與負運動體征有關(guān)，如肌肉活動不足或肌肉無力[30]。因此，增強癌癥患者的體力活動水平至關(guān)重要。

3.5運動自我效能感 研究表明，運動自我效能感可能是癌癥患者體適能的影響因素之一。自我效能感被認為是一種強大的個人資源，在維持和調(diào)節(jié)心理和身體健康中起著重要作用[31]。研究顯示，心肺適能和體質(zhì)量、脂肪量、腰圍等身體成分參數(shù)的改善與增加的鍛煉自我效能感相關(guān)[32]。而較低的體適能自我感知和鍛煉自我效能感與兒童較差的體適能水平和不利的健康結(jié)局相關(guān)[33]。因此可通過增強鍛煉自我效能感，維持和增強體力活動水平，改善體適能狀態(tài)。

綜上可知，隨著年齡增長，體適能水平逐漸下降，疾病相關(guān)因素可對體適能造成進一步的損害，體力活動水平及運動自我效能感在預防及對抗體適能水平下降中發(fā)揮有益作用，但疲乏對癌癥患者體適能的影響仍存在爭議。因此，仍需進一步的研究來確定癌癥患者體適能的決定因素，為構(gòu)建改善體適能水平的干預提供依據(jù)。

4 體適能相關(guān)運動干預

4.1有氧運動干預 多項研究顯示，中高強度的有氧運動，如騎車、跑步、步行等，可有效改善癌癥患者的心肺適能。Devin等[34]研究表明，為期4周中高強度(85%～95% HRpeak)的有氧運動干預(騎車)對結(jié)直腸癌患者心肺適能的改善有顯著效果。一項Meta分析顯示，中高強度的間歇或持續(xù)性有氧運動可有效提升非轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療患者的心肺適能水平，但高強度的持續(xù)性訓練(步行/跑步，5次/周，70%VO2peak，30 min)對患者的體能狀態(tài)要求較高[35]。因此，高強度間歇訓練對癌癥化療患者更為適宜，且耗時更少，運動愉悅感更強。Scott等[36]通過隨機對照試驗探討借助跑步機的步行鍛煉在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的安全性和可行性，實施運動前，納入美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評分0～2分的患者，并進行CPET試驗評估患者的心肺功能，據(jù)此開具運動處方。運動干預持續(xù)12周，每周3次，運動強度從55%VO2peak進階到80%VO2peak，并在醫(yī)護人員監(jiān)督下實施。結(jié)果顯示，42%患者可耐受70%VO2peak以上強度的步行運動，且其心肺適能在干預后明顯改善，干預期間無嚴重的不良事件發(fā)生，可能得益于醫(yī)護人員在運動過程中對患者的監(jiān)督，并根據(jù)患者狀況進行劑量修改或早期終止運動計劃，這強調(diào)了密切監(jiān)測和監(jiān)督運動訓練干預的重要性。而對總體患者進行分析，顯示心肺適能較前并無改善，可能與整體較低的出席率(63%)有關(guān)，最常見的缺席原因是與健康相關(guān)的(如疾病進展和疼痛等)和非健康相關(guān)的(如動機缺乏和請假等)。因此，未來可針對癌癥患者非健康相關(guān)的缺席原因展開進一步研究，并探討有氧運動在轉(zhuǎn)移性癌癥患者中應用的最佳模式。

4.2抗阻運動干預 研究表明，抗阻運動是改善癌癥患者肌肉適能的有效對策[37]。李呈等[38]Meta分析顯示，持續(xù)4～12個月的單一抗阻運動(如舉重鍛煉、力量和耐力訓練、漸進式抗阻訓練)可增強乳腺癌術(shù)后患者的肌肉力量，但不同運動劑量對患者肌肉適能的影響在此研究中未提及，而運動劑量是設計運動試驗及評估其在癌癥患者中是否可行的關(guān)鍵因素。 Lopez等[39]分析了不同劑量(周重復次數(shù)為135～504次)的抗阻運動對全治療周期前列腺癌老年患者肌肉適能的改善效果，平均干預時長為(19.5±10.7)周、中高強度(即1-RM的60%～85%)的低運動量訓練與高運動量訓練在改善身體成分、肌肉力量方面效用相似，且低運動量訓練耗時短，患者依從性更高。但該研究聚焦于前列腺癌老年患者，且對低、高運動劑量并無明確劃分，因此其結(jié)論對其他癌癥類型患者的適用性仍需進一步探討。

4.3有氧聯(lián)合抗阻運動干預 多項研究指出，有氧聯(lián)合抗阻運動可全面改善癌癥患者心肺和肌肉適能水平[40]。一項針對乳腺癌化療患者的隨機對照試驗表明，相比常規(guī)組，中高強度、有監(jiān)督的有氧聯(lián)合抗阻運動患者的心肺適能、上下肢肌肉力量水平更高，而低強度、以家庭為基礎(chǔ)的運動僅在心肺適能水平方面優(yōu)于常規(guī)組，中高強度組相較低強度組患者的心肺適能和肌肉適能水平更高[41]。提示有監(jiān)督的、中高強度有氧聯(lián)合抗阻運動可有效改善乳腺癌化療患者的體適能水平，而對于體能較差、依從性不高的患者，以家庭為基礎(chǔ)的低強度運動計劃更為可行。相關(guān)研究進一步顯示[42]，高強度和低中強度有氧聯(lián)合抗阻運動均可改善癌癥患者的心肺適能，但相較低中強度組，高強度運動組更具經(jīng)濟學效益。因此，為有效維持或改善癌癥患者體適能水平，應在保證患者安全的前提下，盡可能實施中高強度有氧聯(lián)合抗阻運動。但對高強度運動耐受差或依從性低的癌癥患者可考慮實施低中強度運動，以對抗或緩解因癌癥治療等造成的健康體適能損害。

4.4多模式運動干預 多模式運動涉及有氧、抗阻、柔韌性等在內(nèi)的多形式運動。美國運動醫(yī)學會提出的最新指南支持癌癥患者進行不同形式的運動，以實現(xiàn)最大化的運動效益[43]。劉艷飛等[44]組建運動康復多學科團隊，根據(jù)肌肉淋巴引流泵功能原理，在兼顧患者上肢淋巴水腫的保護因素及運動喜好的前提下，設計為期12周包括有氧、抗阻、柔韌性在內(nèi)的預防乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫的運動康復干預。該運動干預以有氧運動量達150 min以上，抗阻運動量達每周2次，每次重復10～15次為目標，由低強度向中強度進階。實施干預后，實驗組無新發(fā)上肢淋巴水腫者，上下肢肌力及心肺耐力較實施前均有所提升，且患者的依從性強(88.1%～96.0%)。提示個體化低中強度的多模式運動干預在改善乳腺癌術(shù)后患者健康體適能方面有較好的效果，但需注意的是，該研究為類實驗研究，仍需更嚴謹?shù)目蒲性O計來證實這一觀點。

5 小結(jié)

癌癥患者因疾病及治療相關(guān)因素、缺乏運動和營養(yǎng)不良等，易導致體適能水平下降，進而帶來諸多負面結(jié)果，如并發(fā)癥增多、住院時間延長等。運動療法可有效改善癌癥患者的體適能水平，但仍存在運動處方不統(tǒng)一的問題。尚需開展基于多學科合作的隨機對照試驗，以確定癌癥患者的最佳運動模式、頻率、劑量和強度等，進一步提升運動干預在改善癌癥患者健康體適能方面的有效性，優(yōu)化患者健康結(jié)局。