婁多峰教授肩凝湯加減治療肩痹驗案舉隅

楊亞飛 劉阿惠 郭亞蘭 婁玉鈐

婁多峰教授認為，虛邪瘀(痰)三者是風濕病的三大致病因素，在肩痹(肩周炎)病理演變中起著主導作用[1]。臨床以虛邪瘀(痰)闡釋肩痹(肩周炎)的病因、病機，可執簡馭繁，把握本質；循虛邪瘀(痰)選藥組方治療肩痹(肩周炎)，能得心應手，無失法度。擬肩痹(肩周炎)經驗方肩凝湯(羌活、生地黃、桂枝、透骨草、丹參、香附、當歸、雞血藤。加減：外傷瘀血痛者加制沒藥、制乳香；寒痛者加制草烏、制川烏；有熱者加桑枝、忍冬藤；痙攣痛者加白芍、蜈蚣；氣虛者加黃芪)，結合患側手指爬墻功能鍛煉，臨床效果良好，現分別從邪實、正虛、瘀血三方面案例介紹婁教授治療肩痹(肩周炎)經驗。

1 邪實候

1.1 寒證案：劉某，女，64 歲，農民。初診∶左肩關節無明顯原因持續性沉困酸痛，逐漸加重3個月有余，現在癥：左肩沉困酸痛，局部怕涼，得暖痛減，活動時痛增，夜間明顯。舌質淡，苔薄白，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風濕痹阻。治以祛風除濕，活血通絡。處方：羌活18 g，桂枝18 g，萆薢18 g，透骨草30 g，當歸21 g，黃芪30 g，丹參24 g，香附18 g，雞血藤30 g。3劑，水煎服。第2診(一診4 d后)：服3劑上藥后疼痛逐漸消失，左肩關節活動較前稍靈活，現仍感覺酸沉。加萆薢至30 g，繼服3 劑。第3診(二診5 d后)：左肩沉困酸痛消失。繼服第2診方藥，連服10 d，鞏固療效。

按：桂枝溫經通脈，善治肩背肢體酸痛[2]，《藥品化義》云：“專行上部肩臂，能領藥至痛處，以除肢節間痰凝血滯”。配活血、祛濕之藥，行竄走上，使溫通藥性更強。因年老體弱加黃芪。二診后仍有酸沉，說明肩周有濕邪，故加萆薢至30 g，除濕蠲痹，酸沉得解。

案：袁某，男，65 歲，干部。初診：雙肩關節持續疼痛2個月余，2個月前出汗受風，兩肩關節痛，遇涼加重，功能受限，不能上抬，近3 d持續加重。現在癥：肩痛夜間尤甚，遇涼加重，活動受限，舌質淡苔薄白，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)、寒痹。證屬寒凝脈閉。治以溫經散寒，活血止痛。處方：制川烏、制草烏各9 g，桂枝18 g，羌活 18 g，香附18 g，生地黃30 g，甘草9 g。取5 劑，水煎服。第2診(一診7 d后)：肩疼減輕，畏寒亦減，舌質偏紅，苔薄黃，脈弦，有化熱趨勢，上方加桑枝60 g，忍冬藤60 g，繼服5劑。第3診(二診6 d 后)：癥狀消失，繼續守方治療，鞏固療效。

按：此證屬于寒痹，方中制川烏、制草烏、桂枝、羌活散寒通絡；余藥活血祛風。二診后，有化熱跡象，原方未去溫制只加了忍冬藤、桑枝，使其既制約上方燥熱之性，又通經絡，藥力大增，收效更速。此說明風濕病病程較長者，當寒熱并用，若一派溫熱往往引起不適，療效不佳[3]。

案：劉某，女，53 歲，家庭婦女。初診：左肩疼痛兼活動受限1年。1年前因抱孩子不慎扭傷左肩部，當即肩部疼痛。此后，時輕時重。現在癥：左肩關節疼痛，夜間尤甚，左肩部怕涼，功能受限，解系腰帶極度困難，上廁需照顧。舌質淡，苔白，脈弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風寒濕痹，氣虛血瘀。治法以祛邪活血，益氣通痹為主。處方：丹參30 g，羌活15 g，桂枝15 g，威靈仙12 g，透骨草18 g，雞血藤18 g，當歸15 g，制草烏、制川烏各9 g，黃芪30 g，香附18 g，木瓜15 g，甘草9 g，白酒500 ml。3劑。水煎服。第二診(一診3 d后)：服上藥3 劑，左肩癥狀有所減輕。繼服12劑。2個月后隨訪，痊愈。

按：患者既往扭傷史，病癥遷延至嚴冬，加上風寒侵襲。寒主收引，故疼痛劇烈，怕涼，固定不移，功能受限。治宜活血通經，溫經散寒。配黃芪益氣，扶正祛邪，走而不守。現代醫學研究表明黃芪能使全身末梢血管擴張，皮膚血液循環暢盛，為風濕病益氣首選藥物[4]。

1.2 熱證案：丁某，女，60 歲，農民。初診：勞累引起右肩持續性沉痛半年余。現在癥：右肩沉痛夜尤甚，局部發熱，夜不能寐，功能受限。既往咳嗽史數年。舌質紅，苔厚膩。脈數。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風寒外襲，濕熱內蘊。治以祛邪清熱，活血通絡。處方：忍冬藤90 g，秦艽12 g，桑枝60 g，萆薢21 g，羌活 12 g，桂枝 9 g，地龍18 g，丹參30 g，白芍30 g，香附18 g，老鸛草30 g，蜈蚣3條。取3 劑，水煎服。二診(一診3 d后)：右肩疼痛減輕，夜間疼痛能忍受，可入睡。舌、脈同上。繼服3劑。三診(二診3 d后):右肩沉痛大減，上肢有力。上藥略作加減繼服。四診(三診9 d后)：繼續服 9劑后右肩沉痛消失。患者來述，每次服藥之初都覺局部疼痛痛稍增加，但服藥后約10 min癥狀緩解，此乃藥力起效，邪正相爭所引起。

按：患者右肩局部疼痛有熱，舌質紅脈象稍數。此證素體有蘊熱，又復感外邪，局部經絡被邪所阻。以老鸛草、忍冬藤、秦艽、萆薢、桑枝清熱通絡；羌活、桂枝祛風通絡；蜈蚣、地龍通搜經絡伏痰[5]；丹參、香附活血理氣。

2 正虛候

案∶靳某，女，53 歲，農民。初診：右肩關節酸痛半年。現在癥：右肩酸痛，抬肩困難，痛向背部放射。伴四肢乏力，面色無華。舌質淡，苔白。脈遲無力。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬風寒濕痹，氣血虧虛。治以舒筋通絡，益氣養血，祛風散寒。處方：黃芪30 g，白芍 30 g，白術 15 g，當歸 18 g，雞血藤21 g，丹參30 g，桂枝15 g，羌活 18 g，透骨草30 g，威靈仙 12 g，木瓜18 g，甘草 9 g。6劑，水煎服。二診(一診6 d后)：一診方藥繼服14 劑，1個月后回訪右肩酸痛消失。囑患者結合爬墻鍛煉，鞏固療效。

按：本證用大量辛燥藥，中無生地黃制約諸燥，而未出現不良作用，由于脈遲，病屬虛寒，另有白芍、當歸制其燥性。結合爬墻關節鍛煉，對肩關節周圍炎的功能恢復很重要[6]。

3 瘀血候

案：李某，女，47 歲，農民。初診：患者左肩關節間斷疼痛半年有余。去年秋季從自行車上摔下致左肩部受傷，當即覺疼痛，后逐漸加重，每遇氣候變化而痛劇，局部按摩則痛減。現在癥：左肩夜間疼痛劇烈，活動受限。舌質淡紅，舌苔正常，脈象弦。診斷：肩痹(肩周炎)。證屬邪閉經脈，瘀血內留。治以活血通絡，散寒祛風。處方：當歸30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，生地黃15 g，桂枝15 g，羌活15 g，威靈仙15 g，制沒藥、制乳香各9 g，透骨草 30 g，香附18 g，青風藤18 g，黃芪30 g，甘草6 g。9劑，水煎服。1個月后患者電話告知，上方服用9 劑后疼痛消失，肩關節活動正常。服藥期間，藥后有頭暈感，約20 min即解。

按：外傷后肩關節疼痛為局部經脈損傷，氣血阻滯。疼痛一般與氣候相關，往往風寒濕等邪氣侵襲。本證氣滯血瘀與外邪交織，閉阻脈絡，局部痛增，夜間痛劇，按摩痛減，說明陽氣不足。“動則生陽”，按摩可助陽行血，血脈稍通則痛減[7]。方藥以桂枝藥性之辛溫散，行上肢，助陽化氣，配黃芪療效速成，又加活血祛風通絡之品，直達病所。患者服藥后頭暈，為藥性辛燥，升散過甚，上越清竅所致。

4 總結

肩痹現俗稱“肩周炎”，古人稱“肩凝證”“漏肩風”。臨床上多見于50歲以上者，主要表現為肩部酸脹或麻木，涼痛，遇冷痛增，得熱痛減，入夜加重，肩關節活動受限。本病多由肝腎虧虛，再加上患者年老體弱，氣血不足，筋脈失養，關節滑利不足；或遇風寒濕等外邪入侵，寒凝經絡；或遇跌撲閃挫，導致瘀血痹阻經絡，關節失榮。肩痹(肩周炎)總的治療原則為疏通經絡，兼扶正祛邪。肩凝湯中透骨草、羌活祛風散寒，通絡止痛；當歸、雞血藤、丹參養血活血；桂枝溫通經脈，散寒止痛；香附理氣通絡；黃芪增行氣活血之效；姜黃、細辛、桑枝散寒通經；加甘草調和諸藥。全方共奏祛風散寒、通絡止痛之功。婁多峰教授應用此方治療肩痹(肩周炎)效果顯著，此方遵循治病求本的原則，標本兼顧，在臨床上取得了非常好的療效。