辨證治療小舞蹈病淺析

孫 亮

小舞蹈病(Chorea minor)又稱Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea)、風濕性舞蹈病，1684年由Thomas Sydenham首先描述，是風濕熱在神經系統的常見表現[1]。臨床以舞蹈樣不自主的動作為特征，伴有肌張力降低，肌力減退，自主運動障礙和情緒改變等癥狀。本病多發于兒童和青少年，女性多于男性，比例為1∶1.5～1∶3.2。約1/4患者在發病前出現風濕性關節炎、風濕性心臟病等風濕熱表現。

1 病因及發病機制

1.1 西醫小舞蹈病是由A組β溶血性鏈球菌感染引起的自身免疫反應所致。主要病變累及中樞神經系統基底節，使多巴胺類神經介質活性增高而引起。本病與風濕病密切相關，大約1/4患者在病前已發生風濕熱如關節炎、風濕性心臟病等，約1/2在病中或日后出現多種風濕熱現象。其病理改變為大腦皮質、黑質、紋狀體、丘腦底部、小腦齒狀核充血、水腫、炎性細胞浸潤及神經細胞變性。

1.2 中醫本病屬于中醫“痙攣”“瘛疭”“振掉”等范疇。如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。闡述了肢體搖擺不定，筋脈拘攣，手足抽動，不得屈伸等，皆為風象。體現了風邪致病特性，此外，“風為陽邪，易襲陽位”，故四肢多有病變。近年來對小舞蹈病病因病機有了進一步認識，認為多由外感風寒、風濕之邪，或濕郁化熱、浸淫阻滯經絡，或因肝腎陰虛、氣血失和、臟腑功能失常，風、火、痰、瘀等病理產物相互影響，并在情志不調、風邪侵襲等誘因下引發肝風所致[2]。

2 臨床表現

小舞蹈病發病年齡5～15歲，女性多于男性，發病多為亞急性或隱性起病，少數可因精神刺激發病。表現為面部不自主運動，扮鬼臉，表情怪異，擠眉弄眼，注意力分散，學習成績下降，肢體動作笨拙，多數患者情緒不穩定，容易激動，神經過敏，喜怒無常，或步態不穩。臨床多為舞蹈樣動作、肌張力及肌力減退、精神癥狀3種典型表現。另外女性舞蹈病患者，初次懷孕或口服避孕藥中復發或首次發作，稱妊娠舞蹈病，是本病的一個亞型。

3 治療

3.1 西醫治療以對癥治療，對因治療及免疫療法為主。急性期采用臥床休息，以免肢體因不自主運動而受傷。避免聲、光等不良刺激，加強營養，宜給予高熱量、富維生素、易消化的半流質飲食，吞咽困難者給予應鼻飼和靜脈補充營養物質。中醫藥辨證治療在本病上有著較大優勢。

3.2 中醫治療本病屬于中醫“痙攣”“瘛疭”“振掉”等范疇。主要病機為外感風寒、風濕之邪，或濕郁化熱，浸淫阻滯經絡，或因先天稟賦不足、陰陽失調、肝腎功能失常，而致風、火、痰、瘀等病理產物相互影響，并在氣血不足、情志不調、外邪侵襲等誘因下引發肝風內動、手足搐搦舞動、筋脈弛軟、動作障礙和情緒改變。根據臨床表現，可分為外感風邪、氣血兩虛、肝腎虧虛3型，氣血兩虛型、肝腎虧虛型最為常見，治療上應以疏散風邪、益氣養血、滋補肝腎兼以熄風通絡。

4 常見辨證

4.1 外感風邪發熱惡寒，肢體不自主輾轉，手難持物，步履艱難，伴擠眉弄眼，進食困難，語言謇澀。舌質紅，舌苔薄白或微黃或膩，脈浮。治法：疏散風邪，熄風通絡。方藥：大秦艽湯加減(秦艽12 g，羌活10 g，防風10 g，獨活10 g，當歸12 g，地龍10 g，鉤藤15 g，威靈仙12 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，白芷10 g)。

4.2 氣血兩虛肢體不自主運動，擠眉弄眼，易于激動，煩躁不安，失眠心悸，注意力分散，學習成績下降，字跡潦草，動作笨拙，手中持物經常失落，步態不穩，麻木，神疲乏力，短氣，舌質淡，舌苔薄，脈細無力。治法：益氣養血，寧心安神。方藥：八珍湯加減(當歸15 g，白芍15 g，生地黃15 g，川芎10 g，黨參12 g，白術10 g，茯苓12 g，丹參15 g，鉤藤15 g，木瓜10 g，酸棗仁15 g)。

4.3 肝腎虧虛肢體舞動，擠眉弄眼，情緒不穩，煩躁失眠，言語不清，咀嚼和吞咽困難，筋脈弛軟，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，午后潮熱，小便赤，大便干，舌質紅，舌苔少，脈弦細或細數。治法：滋補肝腎，柔肝熄風。方藥：大定風珠加減(龜甲30 g，鱉甲30 g，牡蠣30 g，白芍30 g，地龍10 g，牛膝15 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，丹參15 g，天麻10 g)。

5 討論

小舞蹈病屬于中醫學“痙攣”“瘛疭”“振掉”等范疇[3]。臨床上多以面部不自主運動，表情怪異，注意力分散，肢體動作笨拙等為主要表現?！督饏T要略方論本義·痙病總論》云：“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯乎邪風、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣”。認為外感風寒、風濕之邪，濕郁化熱，留滯壅塞經絡，氣血運行不暢，筋肉失于濡養而發拘急是本病的外在基礎。明代張景岳在《景岳全書·痙證》中云：“凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”。指出陰血虛少，經脈失養是本病發生的基礎條件。明代醫家孫一奎在《赤水玄珠》中指出:“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也”。并說顫振“乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧”，認為本病病機為上實下虛[4]。治療上，《素問·六節藏象論》云：“肝者罷極之本其華在抓其充在筋”，所以肢體震顫及僵直等癥狀與肝臟關系密切相關[5]。魯紅獻認為一切類風的臨床癥狀都可求之于肝[6]。因此辨證用藥中熄風通絡之法始終貫穿于方證之中，并根據具體病因病機及臨床表現或配伍祛濕通絡，或配伍養血活絡，或予以滋陰潛陽。選用鉤藤、地龍熄風止痙；羌活、獨活、防風、忍冬藤、海風藤、秦艽、威靈仙等祛風除濕以通絡；當歸、雞血藤、酸棗仁、白芍、丹參等養血活血，取血行風自滅之意；龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母、鱉甲、龜甲等滋陰潛陽，鎮肝熄風。也可依據精神癥狀輕重，加入遠志、石菖蒲開竅醒神。雖然小舞蹈病多為自限性疾病，但中醫藥的參與，能在延長發病周期，降低發病時間，改善生活質量方面取得一定療效。