感染性休克患者血小板減少與重癥監護病房內死亡的關系

朱振華，段學姣，張 棟

(長治醫學院附屬和平醫院重癥醫學科，山西 長治 046000)

血小板減少在危重病患者中很常見，其中膿毒癥是危重癥患者血小板減少最常見的原因，發生率為20%～50%[1]。血小板減少與重癥監護病房(ICU)患者病死率增加有關[2]；血小板明顯下降、血小板長時間持續下降或其計數沒有相對增加均與更大的死亡風險相關[3]。本文通過回顧性研究，擬探討感染性休克患者血小板下降的預后轉歸，以提高ICU醫師對感染性休克血小板下降的認知程度。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1病例選擇 根據《2018國際膿毒癥指南》的診斷標準，選取2016年1月至2019年12月本院ICU收治的成人感染性休克患者137例，其中男60例，女77例，平均年齡(66±10.3)歲。

1.1.2排除標準 (1)入住ICU 24 h內死亡或自動出院；(2)脾功能亢進；(3)血液系統惡性腫瘤；(4)入院前30 d內使用過化療藥物；(5)嚴重創傷；(6)消化道大出血；(7)孕產婦；(8)特發性血小板減少紫癜；(9)先天性血小板減少；(10)有機械心臟瓣膜；(11)酗酒；(12)肝硬化。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法 根據入住ICU時血小板計數將137例患者分為血小板未減少組(64例)和血小板減少組(73例)。血小板減少的標準為外周血小板計數小于100×109L-1[4]。所有患者均在ICU醫師的參與下按照ICU診療常規和感染性休克臨床指南進行治療。

1.2.2觀察指標 記錄2組患者臨床資料、感染部位、感染類型、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、序貫器官衰竭估計評分(SOFA評分)、入住ICU后每天的實驗室檢查數據(白細胞計數、血小板計數、血氣分析、感染指標等)、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間、床旁血濾、出血并發癥等；直至患者死亡或轉出ICU。比較2組患者ICU住院時間、機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、有無出血并發癥、急性腎替代治療、ICU死亡情況等。

2 結 果

2.12組患者臨床資料比較 2組患者年齡、性別、體重指數、APACHEⅡ評分、SOFA評分、合并基礎疾病、感染部位、感染類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.22組患者入住ICU時的實驗室檢查指標及器官功能衰竭情況比較 2組患者入住ICU時血小板計數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而2組患者入住ICU時白細胞計數、肌酐、乳酸、降鈣素原及新出現的器官功能衰竭情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者入住ICU時實驗室檢查指標及器官功能衰竭情況比較

2.32組患者主要臨床結局比較 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間、是否行床旁血濾治療、出血并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與血小板未減少組比較，血小板減少組患者血管活性藥物使用時間更長、ICU病死率較高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者主要臨床結局比較

2.4感染性休克伴血小板計數下降與ICU死亡的關系

2.4.1單因素分析結果 血小板計數下降與ICU死亡相關[優勢比(OR)=4.614，95%可信區間(95%CI)：1.920～11.086]。

2.4.2多因素分析結果 SOFA評分、血管活性藥物使用時間、機械通氣時間、乳酸、休克前住院時間、入住ICU時血小板計數為ICU死亡的獨立預測指標，見表4。

表4 感染性休克伴血小板減少患者ICU內死亡危險因素logistic多因素回歸模型分析

2.5感染性休克伴血小板減少與預后的關系 在存活患者中，血小板計數隨病情改善呈上升趨勢，血小板計數的最低值發生在入住ICU第3～4天；從發生血小板計數下降到血小板計數恢復的平均時間為6 d，見圖1。而死亡患者中，血小板計數呈下降趨勢，見圖2。

圖1 存活患者血小板計數變化趨勢

圖2 死亡患者血小板計數變化趨勢

2.6死亡與存活患者臨床資料比較 死亡和存活患者休克前住院時間、SOFA評分、乳酸、入住ICU時血小板計數、機械通氣時間、血管活性藥物使用時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而年齡、性別、體重指數、APACHEⅡ評分、降鈣素原、入住ICU時白細胞計數、ICU住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 死亡與存活患者臨床資料比較

3 討 論

本研究發現，感染性休克患者血小板減少非常常見；與血小板未減少組患者比較，血小板減少組患者病死率較高，且血管活性藥物使用時間更長。多因素logistic回歸模型分析顯示，入住ICU時血小板計數下降能夠獨立預測感染性休克患者的ICU病死率。在ICU內存活患者中，血小板計數隨著病情的改善呈上升趨勢；而死亡患者中，血小板計數呈下降趨勢。

健康人群的血小板正常范圍因年齡、性別和種族有一定的差異。2012年我國將血小板計數的正常值范圍界定為125×109～350×109L-1[5]。血小板減少可分為：(1)絕對減少；(2)相對減少。歐美國家通常將血小板計數小于150×109L-1定義為血小板絕對減少。由于我國健康人群血小板正常值范圍常常低于歐美人群，因此，本研究根據《中國成人重癥患者血小板減少專家共識》將患者血小板計數小于100×109L-1界定為血小板絕對減少[6]。

血小板減少是ICU內常見的疾病，在不同的研究中發病率為13%～60%，且多種病因均會引起血小板減少。ICU中引起血小板減少的病因：(1)假性血小板減少；(2)血液稀釋；(3)血小板消耗；(4)血小板生成減少；(5)血小板扣押；(6)免疫介導的血小板破壞增多。其中膿毒癥和創傷是ICU中引起重癥患者血小板減少最常見的原因[7]。

危重患者在入住ICU時或在ICU住院期間發生血小板減少是公認的預后不良的標志[8]，同樣也是血流感染、肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的重要預測因子[9]。且已有許多研究證明，感染性休克越嚴重血小板下降程度越明顯[10-12]。一項系統評價研究納入了6 894例不同ICU(內科、外科、混合和創傷)患者，發現入住ICU時血小板減少發生率為8.3%～67.6%；疾病嚴重程度、膿毒癥和器官功能障礙往往與血小板減少有關，且血小板減少增加了患者死亡風險[13]。本研究結果與上述研究結果一致，均表明感染性休克越嚴重，血小板計數越低，患者ICU病死率越高。

血小板減少的動態變化與疾病本身特點有關，并且血小板減少的變化趨勢與病情密切相關。VENKATA等[14]研究表明，內科疾病導致的膿毒癥中40%的患者在入住ICU后72 h內血小板計數降至150×109L-1以下，90%的患者5 d內降至150×109L-1以下；若基礎病得到及時有效控制，血小板計數可在5 d內恢復正常。本研究結果與上述研究結果一致，在存活患者中，血小板計數隨病情改善呈上升趨勢，血小板計數的最低值發生在入住ICU第3～4天；從發生血小板下降到血小板恢復的平均時間為6 d。

重癥患者血小板下降的開始時間、下降速度及持續時間不同，其臨床意義也不相同。短時間內血小板計數的持續下降或迅速下降均提示該患者可能出現急性血小板功能障礙且往往伴有不良后果，提醒ICU醫師在積極尋找病因的同時及早開始干預[15]。VANDIJCK等[16]研究表明，若患者血小板計數恢復時間大于4 d，其死亡風險會明顯提高。AKCA等[17]研究表明，重癥患者入住ICU后血小板計數恢復延遲(定義為1周后恢復至入院時血小板計數值)病死率可高達66%，而血小板計數恢復正常或升高者病死率僅為16%。另外，血小板恢復速度也可有助于判斷患者預后[18]。MOREAU 等[19]研究顯示，在合并血小板減少的重癥患者中存活者血小板計數增幅平均每天可達30×109L-1，而死亡者每天增加幅度低于6×109L-1。本研究結果顯示，死亡患者血小板計數持續下降，且下降速度更快。

本研究具有以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，而回顧性研究限制了感染性休克與血小板減少相關的因果推斷；血小板減少與繼發性轉歸之間的因果關系，包括腎臟替代治療、紅細胞輸注或病死率，也同樣無法推斷。(2)無法確定是否存在彌散性血管內凝血，從而導致其對血小板減少的影響無法判斷。(3)雖然本研究排除了所有接受化療的患者和那些診斷為血小板減少癥的患者，但仍無法可靠地排除所有藥物誘導血小板減少癥的病例[20]。(4)雖然使用腎臟替代療法可導致一些患者輕度血小板減少，但不影響感染性休克患者血小板減少與預后惡化相關的臨床推斷。(5)盡管在血小板減少患者中輸注血小板可能會增加血小板計數，但在感染性休克患者中輸注血小板，其濃度升高并不明顯，因此，不太可能對血小板計數的變化產生重大影響[21]。

綜上所述，感染性休克患者血小板減少具有較高的病死率，并且血管活性藥物使用時間更長。在存活患者中血小板計數隨病情改善呈上升趨勢。