人才培養(yǎng)視角下赤腳醫(yī)生模式的當(dāng)代價(jià)值

王言之 唐震濤 吳佳璇 張靜姝

1.南京醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，南京211166

解放初期至上世紀(jì)八十年代末，赤腳醫(yī)生在特殊的時(shí)代背景下應(yīng)運(yùn)而生并存在。從醫(yī)學(xué)世家中或初高中畢業(yè)生中挑選出來的預(yù)備人員被集中到縣衛(wèi)生學(xué)校進(jìn)行一年半載的培訓(xùn)，在完成學(xué)業(yè)后經(jīng)鄉(xiāng)村或基層政府批準(zhǔn)和指派而成為農(nóng)村基層兼職醫(yī)療人員［1-3］。“赤腳”即指許多人在診療之余也要承擔(dān)農(nóng)業(yè)任務(wù)，赤著腳下田參與耕作。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和制度變革，赤腳醫(yī)生逐漸退出了歷史舞臺(tái)，被相對(duì)而言更加規(guī)范化的鄉(xiāng)村醫(yī)生所取代［4-5］。回顧赤腳醫(yī)生模式、在對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)的分析中提煉其歷史價(jià)值，或可為時(shí)下醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)指明方向。

1 對(duì)赤腳醫(yī)生的內(nèi)涵解讀

1.1 超脫功利的奉獻(xiàn)情懷

考慮到本身拿了生產(chǎn)隊(duì)的補(bǔ)貼，赤腳醫(yī)生給鄉(xiāng)民治病時(shí)收費(fèi)普遍不高，碰上困難戶、五保戶時(shí)還會(huì)主動(dòng)倒貼成本費(fèi)，對(duì)超出能力范圍的病患甚至還會(huì)親自陪護(hù)送醫(yī)院。這種脫離功利主義的利他精神和奉獻(xiàn)精神［6］，凝結(jié)了特定時(shí)代背景下人性最淳樸、善良的光輝，應(yīng)當(dāng)?shù)玫嚼^承和發(fā)揚(yáng)。當(dāng)下的鄉(xiāng)村醫(yī)生在確保基本所得的前提下，應(yīng)當(dāng)最大程度恪守醫(yī)道精神，堅(jiān)持以人民利益為中心，杜絕吃回扣、多收費(fèi)等醫(yī)療亂象。

1.2 融入群眾的實(shí)干精神

赤腳醫(yī)生“農(nóng)忙時(shí)務(wù)農(nóng)，農(nóng)閑時(shí)行醫(yī)”的亦農(nóng)亦醫(yī)模式既是出于當(dāng)時(shí)生產(chǎn)發(fā)展的需要，也反映出赤腳醫(yī)生融入群眾、不搞特殊的認(rèn)知理念。雖然亦農(nóng)亦醫(yī)模式并不符合當(dāng)今的工作現(xiàn)狀，但當(dāng)代鄉(xiāng)村醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)有這種投身基層建設(shè)的思想覺悟。

1.3 防患未然的預(yù)防理念

正所謂“上醫(yī)不治已病治未病”，赤腳醫(yī)生對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療的時(shí)代貢獻(xiàn)除幫助當(dāng)?shù)鼗颊咛幚淼驌p傷等之外，更多的是對(duì)基層群眾進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育［7］。在赤腳醫(yī)生這一群體開展的衛(wèi)生防疫工作的影響下，當(dāng)時(shí)的四害（不包括麻雀）得到根除，以血吸蟲病為典型的傳染病亦得到控制和防治［8］。在與赤腳醫(yī)生的交流中，村民的衛(wèi)生習(xí)慣受到潛在的培養(yǎng)和引導(dǎo)，健康危險(xiǎn)因素降低后，相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)降低，從而帶來預(yù)期壽命的延長(zhǎng)。

1.4 以心比心的人文關(guān)懷

赤腳醫(yī)生和患者間有長(zhǎng)時(shí)間的接觸和了解，彼此交流順暢，有助于最大效率地對(duì)患者的病情做出判斷，選擇對(duì)應(yīng)的治療方案或決定是否送去上級(jí)醫(yī)院。

2 赤腳醫(yī)生模式對(duì)當(dāng)代醫(yī)療人才培養(yǎng)的啟示

2.1 加強(qiáng)思政建設(shè)，提高道德覺悟

作為基層醫(yī)療服務(wù)的代言人和負(fù)責(zé)人，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)乎農(nóng)民群眾的幸福指數(shù)。

為使基層醫(yī)務(wù)工作者始終保持思想的先進(jìn)性和純潔性，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，開展先進(jìn)性學(xué)習(xí)，在基層醫(yī)務(wù)工作者中樹立先進(jìn)模范，并利用多種傳播途徑和手段進(jìn)行宣傳表彰。

2.2 深化工作考核，提升實(shí)干能力

受到特殊時(shí)代背景下有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、緊急的用人需求、不完善的教學(xué)機(jī)制等多個(gè)因素的影響［9］，赤腳醫(yī)生群體在專業(yè)素養(yǎng)上存在明顯短板，因病理、解剖、免疫等專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，往往只能治療頭痛身熱、擦損外傷等常見病，而對(duì)大病、重病束手無策［10］。相較之下，當(dāng)今可獲取的教育教學(xué)資源更加豐富，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)體制更為完善［11］，不管是在培養(yǎng)中還是在工作階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以利用網(wǎng)絡(luò)課程和公開數(shù)據(jù)庫(kù)等多種路徑獲取最新的醫(yī)學(xué)信息、學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療手段，在完備自身醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備中實(shí)現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)和實(shí)干能力的提升。

部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，成為“基層首診”的制度內(nèi)涵不能貫徹落實(shí)的直接原因［12］。醫(yī)者對(duì)患者病情的誤診，一方面延誤了患者得到救治的最佳時(shí)機(jī)，另一方面降低了患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，從而加重了二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作負(fù)擔(dān)。在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)避免自己在工作上產(chǎn)生得過且過的思想惰性，堅(jiān)持腳踏實(shí)地、精益求精地提升專業(yè)性和權(quán)威性，從而更好地為百姓服務(wù)。衛(wèi)生行政管理部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期考核也須制度化、規(guī)范化［13?14］，在檢查執(zhí)業(yè)情況的基礎(chǔ)上接受村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)和建議，結(jié)合筆試、口試和臨床實(shí)踐考核的成績(jī)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的水平進(jìn)行綜合評(píng)定。

2.3 開展健康宣教，培養(yǎng)預(yù)防意識(shí)

在赤腳醫(yī)生存在的年代，廣大農(nóng)村地區(qū)人民衛(wèi)生意識(shí)淡薄［15］，對(duì)就醫(yī)的服務(wù)質(zhì)量沒有主觀上的要求，而隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力增長(zhǎng)、人民生活條件改善以及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)普及，基層人民自發(fā)產(chǎn)生了對(duì)高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)的追求。分級(jí)診療制度在我國(guó)目前最難推進(jìn)的部分在于“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”［16］，城鄉(xiāng)居民未能優(yōu)先選擇村衛(wèi)生所和社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步診療，或在恢復(fù)期不能自愿從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院，這其中固然有部分地區(qū)基層醫(yī)療水平不過硬的直接原因存在，但患者本身的價(jià)值取向也是不可忽視的內(nèi)在原因。要想使分級(jí)診療制度得到推廣和落實(shí)，必須對(duì)基層群眾進(jìn)行價(jià)值引導(dǎo)，讓其理解并接受制度內(nèi)涵，而不能僅僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員單方面施壓。考慮到鄉(xiāng)村居民文化水平或存在差異，以村衛(wèi)生站為代表的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以采用線上廣播、線下講解、分發(fā)手冊(cè)等多種方式，對(duì)不同年齡段的農(nóng)村人員進(jìn)行醫(yī)療制度和預(yù)防理念的宣傳教育。

2.4 推進(jìn)制度改革，構(gòu)建和諧關(guān)系

隨著我國(guó)的衛(wèi)生工作由醫(yī)療型逐步向預(yù)防保健型過渡，一些城市開始探索家庭醫(yī)生責(zé)任制下的新型城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式［17］。家庭醫(yī)生是對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面、連續(xù)、有效、及時(shí)和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生［18］，家庭醫(yī)生模式是分級(jí)診療制度中不可或缺的一環(huán)。國(guó)內(nèi)目前的家庭醫(yī)生模式大多以歐美國(guó)家為藍(lán)本，由于國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)條件、人口數(shù)目、醫(yī)保制度等方面均存在不同程度的差異，故這種模仿與改造面臨著諸多難題。結(jié)合赤腳醫(yī)生的歷史實(shí)踐以及歐美國(guó)家的成熟經(jīng)驗(yàn)看中國(guó)當(dāng)代的家庭醫(yī)生模式，不難發(fā)現(xiàn)其最大缺陷在于醫(yī)療人員配備不足，人民群眾的龐大需求無法得到滿足。在家庭醫(yī)生人才稀缺的基礎(chǔ)上，要想擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋面，往往只能給每個(gè)家庭醫(yī)生安排超過其容納量和工作額度的簽約指標(biāo)，帶來的結(jié)果是每個(gè)簽約者個(gè)體獲得的服務(wù)極為有限，乃至對(duì)家庭醫(yī)生模式產(chǎn)生質(zhì)疑、喪失信心，家庭醫(yī)生本身疲于應(yīng)對(duì)惡化的醫(yī)患關(guān)系而不能充分發(fā)揮自己的醫(yī)學(xué)才能，甚至因?yàn)楦冻雠c待遇不協(xié)調(diào)而離開崗位，久而久之形成惡性循環(huán)。

完善家庭醫(yī)生模式或可借鑒赤腳醫(yī)生的歷史經(jīng)驗(yàn)。赤腳醫(yī)生和當(dāng)?shù)鼐用裨谠\療中或共同務(wù)農(nóng)中建立的長(zhǎng)期聯(lián)系，可看成是現(xiàn)代家庭醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象的歷史縮影。解決中國(guó)家庭醫(yī)生責(zé)任制面臨的困境，一方面是要在培養(yǎng)、儲(chǔ)備力量的同時(shí)，用提升工資、待遇等手段防范現(xiàn)有人才流失，保持家庭醫(yī)生數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)；另一方面是先求“質(zhì)”后求“量”，在現(xiàn)有簽約對(duì)象的各項(xiàng)基本需求都得到滿足的前提下，再談擴(kuò)大受眾范圍，將簽約覆蓋率、覆蓋面與家庭醫(yī)生能承載的工作負(fù)荷相協(xié)調(diào)，杜絕作假做空、“簽而不約”、從下到上大搞形式主義的現(xiàn)象。科技進(jìn)步使得電話問診、視頻問診成為可能，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制面臨著巨大的發(fā)展機(jī)遇。制度建設(shè)宜當(dāng)腳踏實(shí)地，最忌人心虛浮，唯有醫(yī)者自己先定下心來按部就班地完成各項(xiàng)工作，與患者構(gòu)建心貼心的和諧關(guān)系，才能穩(wěn)住大局，齊心協(xié)力地查漏補(bǔ)缺。

3 小結(jié)

赤腳醫(yī)生模式其能力局限性和人文優(yōu)越性。在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中灌輸赤腳醫(yī)生的人文內(nèi)涵教育，可對(duì)醫(yī)學(xué)生以及基層人員起到思想引導(dǎo)的積極作用。作為赤腳醫(yī)生的繼承者，鄉(xiāng)村醫(yī)生在恪守醫(yī)道、醫(yī)德的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)努力精進(jìn)專業(yè)素養(yǎng)，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的提升；作為新型公共衛(wèi)生服務(wù)模式的中流砥柱，家庭醫(yī)生責(zé)任制要想穩(wěn)健執(zhí)行，也值得吸收赤腳醫(yī)生模式的歷史經(jīng)驗(yàn)，狠抓人才數(shù)目短板、填補(bǔ)服務(wù)質(zhì)量漏洞。不管施行哪種模式，都必須堅(jiān)持以人為本，關(guān)注人民群眾的健康需求，從技術(shù)服務(wù)擴(kuò)大到社會(huì)服務(wù)，把預(yù)防、保健理念融入到政策的制定和推廣中。唯有獲取群眾的理解和支持，在反饋中不斷調(diào)整優(yōu)化，才能最大程度發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)，彰顯中國(guó)特色社會(huì)主義的獨(dú)特風(fēng)采。