徐云生教授治療眩暈驗案*

郭秋月 徐云生

1 病因病機

眩是指眼花或眼前發黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]。眩暈病因復雜，然歷史記載頗多[2]。《素問·至真要大論》中載：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《靈樞·衛氣》所言:“上氣不足， 腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，謂“上虛為眩”。《臨證指南醫案·肝風》中載：“肝陽內風震動，心悸眩暈少寐……肝陰虛風上巔，頭目不清。”元代朱丹溪提出“無痰不作眩”。《證治匯補·眩暈》曰: “血為氣配，氣之所麗，以血為榮，凡吐衄崩漏，產后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也” 《靈樞·海論》載:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”，腎藏精，精生髓，髓養腦，腎精虧虛不能滋養腦髓，亦可導致眩暈”等病機論述。

近年來，臨床實踐和實驗研究發現中醫藥治療眩暈療效顯著[3-5]。徐云生教授認為眩暈是精神活動失常的表現，精神的本體為神，神與心肝兩臟的關系最為密切。眩暈病機因情志不遂，肝氣郁結，氣郁化火，肝陰耗傷，風陽易動，上擾頭目；或年高腎虧，髓海不足，無以充盈于腦；或病久不愈，耗氣傷津，導致氣血兩虛。氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養，發為眩暈[6]。正如《景岳全書·眩暈》言：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣；有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補血，此皆不足之癥也”[7]。或飲食不節，脾失運化，健運失司，水濕內停，積聚生痰，痰阻中焦，清陽不升，頭竅失養，發為眩暈。徐云生教授致力于中醫藥防治內分泌系統疾病、內科雜病20余年。現整理徐教授治療眩暈案例1則介紹如下。

2 典型醫案

薛某，女，64歲。2018年5月2日初診。主訴：陣發性頭暈，伴頭脹7年，加重月余。患者自述7年前無明顯誘因出現陣發性頭暈頭脹，曾就診于濟南某醫院，查血壓244/177 mm Hg，診斷為：“高血壓3級(極高危)”。住院治療(具體不詳)后，上述癥狀緩解，血壓降至140/40 mm Hg。后口服絡活喜2.5 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，坎地沙坦4 mg/d，鹽酸阿羅洛爾50 mg/d，服藥期間仍出現陣發性頭暈頭脹，近1個月來，癥狀加重。現癥見：陣發性頭暈，伴頭脹，眼干澀，視物模糊，偶頭痛，余無明顯不適，納眠可，二便調，舌暗紅苔黃膩，脈弦細數。血壓: 193/103 mm Hg，脈博: 56次/min。治以平肝息風，清熱活血，補益肝腎。方擬天麻鉤藤飲加杞菊地黃丸加減。處方：天麻15 g，鉤藤30 g，石決明30 g，枸杞子15 g，菊花15 g，川牛膝40 g，懷牛膝20 g，澤瀉30 g，澤蘭30 g，川芎18 g，丹參30 g，云茯苓15 g，牡丹皮18 g，熟地黃18 g，山萸肉15 g，山藥18 g，決明子15 g，玉米須30 g，夏枯草18 g，桑寄生30 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草6 g。6劑，水煎服，每日1劑，每次150 ml。囑調暢情志。

二診：2018年5月16日，患者自述服藥后頭暈，頭脹明顯改善。現癥見身熱汗出，白天甚，害熱。納眠可，二便調，舌紅苔黃，脈弦。 血壓:152/93 mm Hg。擬上方加川厚樸、炒梔子各12 g，地骨皮20 g。6劑，水煎服，每日1劑。

隨訪：2018年8月2日，得知患者期間服用上方中藥后，眩暈未發，偶有頭痛，血壓穩定在134/56 mm Hg左右。

按：此患者辨證為肝腎虧虛，肝陽上亢證，雖口服西藥降壓，然上沖之氣血未降，日久則有出血之虞。方中天麻、鉤藤平肝熄風；石決明咸寒質重，平肝潛陽、除熱明目，助君平肝息風之力；川牛膝、懷牛膝引血下行，兼補益肝腎，并能活血利水；枸杞子、菊花滋木清風；佐以決明子清肝明目，以解眼干眼澀、視物模糊；夏枯草清肝散結；玉米須味甘性平，歸腎、肝、膽經, 具有利水消腫、清肝利膽之效。現代藥理研究也證實玉米須有利尿、降血壓等作用[8]。因其為本虛標實，故用藥當在鎮肝熄風、清熱活血的基礎上，佐以培補肝腎之品，這也體現了徐教授在疾病初期祛邪為主兼以扶正的學術思想。方中熟地黃填精益髓、滋補陰精；山萸肉補養肝腎，并能澀精；山藥雙補脾腎，即補腎固精，又補脾以助后天生化之源。此三味藥合用，補肝脾腎，即所謂“三陰并補[9]”。佐以澤瀉、澤蘭利濕泄濁，并防熟地黃之滋膩；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；云茯苓健脾利濕，配山藥補脾而助健運。此三藥合用，即所謂“三瀉”，瀉濕濁而降相火。川芎、丹參活血行氣，配桃仁、紅花，取桃紅四物湯之意，活血化瘀、行氣止痛；甘草調和諸藥。二診患者眩暈緩解，然身熱汗出，乃陰虛生內熱，故加炒梔子、地骨皮涼血退熱；佐以川厚樸理氣健脾，以固后天之本，體現了徐教授注重治未病思想的運用，尤其是在疾病初愈正氣尚虛，邪氣留戀之時，注重調攝脾胃，防其復發。

3 小結

眩暈病因雖復雜，但其基本病理變化，不外虛實兩端[10]，虛證常因氣虛、血虛、精虧而作，實證常由痰濁、瘀血、肝火而起，虛是其本，實為其標，虛證者治療以補虛為主，實證者治療則先祛邪而后補虛[11]。其病位在于頭竅，病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關。徐教授主張治療過程中不能脫離辨證論治的思想，不可拘泥一方一藥，臨床不能見眩暈就單純給予天麻、鉤藤、菊花、石決明等藥物，應綜合多方面分析，在平肝潛陽、清熱涼血的基礎上，給予補益肝腎、健脾益胃之品。因腎為先天之本，主藏精生髓，而機體生命活動的持續和氣血津液的化生，還依賴于脾運化的水谷精微來供給，故有“脾主后天，腎主先天”之說。正如《醫宗必讀》亦曰:“一又此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳與六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資以為生者也。故曰后天之本在脾”[12]。強調了脾的重要性，脾的功能正常與否關系到其他臟腑功能，所以臨證用藥常用一些健脾益氣助脾胃運化之藥物。